Historia Clinica Sobre Sinusitis

JOSE ARTURO CORTES RIVERO
HISTORIA CLINICA

Datos Personales:
Nombre : Cortes Rivero Karla Paola
Sexo: femenino
Fecha de Int.: 15/11/1987
Motivo de Consulta : Dolor ensenos paranasales , secreción nasal espesa y de color, sensación de rostro lleno, congestión en la cabeza, dolor de cabeza y dolor de dientes.
Antecedentes de la Enfermedad Actual Paciente
Paciente contabique desviado , ha presentado cuadros de sinusitis aproximadamente cada 2 meses
Antecedentes Personales
Parto: normal.
Crecimiento y desarrollo : normal.
Enfermedad de la infancia:varicela.
Traumatismos: no tuvo.
Quirúrgicos: no tuvo
Tóxicos: fuma 5 cigarrillos diarios desde los 18
Desarrollo somato morfológico: acorde con la edad.
Desarrollo psicointelectual: acorde con laedad.
Anamnesis SistémicaAparato circulatorio: sin particularidades.
Aparato respiratorio: Dificultad al respirar y vías respiratorias inflamadas
Aparato urinario: sin particularidades.
Funciónpsicointelectual: sin particularidades.
Examen Físico
Temperatura: 38ºC Talla: 175 cm
Peso: 58 Kg.
Nutrición: normal.
Hidratación: buena.
Conciencia: vigil.
Decúbito: activo electivo.
CabezaNormocéfalo , Motilidad ocular conservada, pupilas reactivas y esclerótica normal, Facie compuesta.
Dentadura : en buen estado , con dolor
Conjuntiva y mucosas: húmedas.
Cuello
gangliosinflamados , Glándula tiroides: normal
Tórax
Simétrico, No se observan deformidades óseas.
Respiratorio
Frecuencia respiratoria: 22/minuto.
Palpación: expansión de bases y vértices conservados.Vibraciones vocales positivas.
Percusión: sonoridad pulmonar.
Excursión de bases normal(4 cm).
Auscultación: murmullo vesicular y respiración brónquica normales.
No se auscultan ruidos respiratoriosagregados.
Cardio vascular
TA : 130/85mmhg.
FC: 90/minuto.
Pulsos: palpables, simétricos todos.
Abdomen Simétrico
sin deformidades ni cicatrices.
Genito urinario
Puño percusión dudosamente...