Historia clinica tipo

HISTORIA CLINICA TIPO.
EXAMEN FISICO.

 EXAMEN FISICO GENERAL.
Paciente normolíneo que deambula sin dificultad con marcha y facies no característica de proceso patológico que guarda un decúbito actio indiferente y actitud de pie normal.
Piel: Normales de su edad, sexo y raza.
Faneras: Pelo: Normales
Uñas: Normales
Mucosas: Normocoloreadas y húmedas.
TCS: No infiltrado.Panículo Adiposo: Normal.
SOMA: Músculos, huesos y articulaciones normales.
Peso: _____ kg. Talla: _____cm. Temp. ______°C.

 EXAMEN FISICO REGIONAL.
Cabeza: Cráneo: Dolicocefalo Normal.
Cara: Normal
Cuello: Acorde a su biotipo (mediano), flexible no dolorosos, normoconfigurado, no Tumoraciones, no
adenopatías.
Tiroides: No visible ni palpable.Tráquea central y desplazable, no soplos.
Tórax: Acorde a su biotipo, normoconfigurado, no abombamiento, ni depresiones.
Mamas: Areolas y pezones normales. No tumoraciones.
Abdomen:
Inspección: Plano, que sigue los movimientos respiratorios, simétrico. Piel normal, no circulación
Colateral. Maniobra de Valsava, No tumoraciones.
Palpación: Blando, depresible, no doloroso a lapalpación, superficial, ni profunda.
Percusión: Sonoridad abdominal normal.
Auscultación: Ruidos hidroaereos presentes y normales en intensidad y frecuencia. No soplos.
Regiones inguinales: No adenopatías, No tumoraciones.
Columna Vertebral: No cifosis, ni escoliosis, no dolor a la palpación.
Extremidades: Superiores: Sin alteraciones.
Inferiores: Sin alteraciones. EXAMEN FISICO POR APARATOS.
APARATO RESPIRATORIO.
Inspección: Tórax acorde a su biotipo. No abombamientos ni depresiones. No tiraje. Ritmo respiratorio
normal.
Tipo Respiratorio costal inferior ( abdominal), costal superior (costal).
Expansibilidad Torácica normal. FR: 18/minutos.
Palpación: Expansibilidad torácica normal.Vibraciones vocales normales. No frémitos.
Percusión: Sonoridad pulmonar normal.
Auscultación: Murmullo vesicular normal. No roces. Auscultación de la voz normal.

APARATO CARDIOVASCULAR.
Inspección: Area precordial normoconfigurada. Choque de la punta visible en 5to espacio
Intercostal izquierdo línea medio clavicular.

Palpación: Choque de la punta palpableen 5to. espacio intercostal izquierdo, línea medio clavicular. No
frémitos pericárdicos. No thrill.
Percusión: Area de submatidez y matidez cardiaca normales.
Auscultación: Ruidos cardíacos bien audibles y rítmicos. No soplos. No roces pericardíticos. Sistema Arterial Periférico:
TA: MSD 120/80 MID 120/80
MSI 115/80 MII120/80
TA: De pie: 110/70.
Sentado: 110/70.
Acostado: 120/80.

Pulsos: FC: 84/minutos.
Temporal: Presentes y sincrónicos. Normales.
Facial: Presentes y sincrónicos. Normales
Carotídeo: Presentes y sincrónicos. Normales
Aórtico: Presente

Axilar: Presentes y sincrónicos. Normales
Humeral: Presentes y sincrónicos. Normales
Radial: Presentes y sincrónicos. NormalesCubital: Presentes y sincrónicos. Normales
Femoral: Presentes y sincrónicos. Normales
Poplíteo: Presentes y sincrónicos. Normales
Tibial Posterior: Presentes y sincrónicos. Normales
Pedio: Presentes y sincrónicos. Normales

Sistema Venoso Periférico.
No dilataciones venosas. No circulación colateral. No ingurgitación yugular. No reflejo hepatoyugular.

APARATO DIGESTIVO.
Boca: Bocacerrada: Labios y comisuras labial normales.
Boca abierta: No halitosis. Mucosa yugal normal.
Dientes: Normales. Fórmula Dentaría 16/16
Encías: Normales.
Lengua: Normal. Región Sublingual normal.
Paladar duro y blando normales.
Orofaringe Normal.
Glándulas salivales normales.
No sepsis oral....