historia clinica - tos

HISTORIA CLÍNICA
ANAMNESIS
1. DATOS AFILIACIÓN
NÚMERO DE HISTORIA CLINICA: XXX
CONSULTA EXTERNA U HOSPITALICACIÓN: Consulta Externa
NOMBRES Y APELLIDOS: Edgar Wilfrido Brito Hurtado
EDAD: 47 años
SEXO: Masculino
ESTADO CIVIL: Casado
INSTRUCCIÓN: Superior
OCUPACIÓN: Chofer
FECHA DE NACIMIENTO: 1965/09/06
LUGAR DE NACIMIENTO: Loja - Loja
NACIONALIDAD: Ecuatoriana
RESIDENCIA ACTUAL:Loja
DIRECCIÓN: Av. Universitaria
RESIDENCIAS OCASIONALES: Malacatos
TELÉFONO: 2-546-251
RAZA: Mestiza
RELIGIÓN: Católica
TIPO DE SANGRE: ARh+
INFORMACIÓN OBTENIDA: Paciente
LATERALIDAD: Diestra
FECHA DE ELABORACIÓN: 13/04/2013
HORA: 14h00

2. MOTIVO DE CONSULTA:
Tos

3. ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere que hace aproximadamente 7 días, teniendo como causa aparente laexposición al frío, presenta tos húmeda-productiva con expectoración de color amarillento, de aspecto viscoso; de intensidad moderada, que se agrava en las mañanas, no se automedica ni ha recibido tratamiento médico motivo por lo cual acude a la consulta.

4. ANTECEDENTES PERSONALES
4.1 FISIOLÓGICOS:
Parto: Normal
Tipo de lactancia: Materna
Crecimiento: Normal
Maduración: Normal
Menarquia:Ciclos:
FUM:
Inicio vida sexual activa:
Número de embarazos :
Número de partos:
Número de abortos:
Papanicolaou:

4.2 PATOLÓGICOS
Enfermedades de la infancia: sarampión, varicela y parotiditis.
Enfermedades médicas:
REVISIÓN DE SISTEMAS:
Respiratorio: sin evidencia de sintomatología o diagnóstica
Cardio-vascular: sin evidencia de sintomatología o diagnóstica
Digestivo: sinevidencia de sintomatología o diagnóstica
Genital: sin evidencia de sintomatología o diagnóstica
Urinario: sin evidencia de sintomatología o diagnóstica
Músculo-Esquelético: sin evidencia de sintomatología o diagnóstica
Endócrino: sin evidencia de sintomatología o diagnóstica
Nervioso: sin evidencia de sintomatología o diagnóstica
Ginecológicas:


Antecedentes alérgicos:
Antecedentesquirúrgicos y traumáticos:

5 HÁBITOS PERSONALES
5.1 NO PATOLÓGICOS
ALIMENTACIÓN: Tres comidas.
Apetito: Normal
Calidad: Buena
Tipo: carbohidratos, proteínas y grasas
Cantidad: Normal
Intolerancias:
INGESTA DE AGUA: Cinco vasos al día.
MICCIÓN: Tres veces al día.
DEPOSICIÓN: Dos vez al día
SUEÑO: Siete horas:
Tipo: Reparador
EJERCICIO FÍSICO: No realiza.

5.2 PATOLÓGICOS:
ALCOHOL:No consume
TABACO: Consume
Edad a la que inicio: 18 años
Tipo: Industrial
Cantidad/día: 2
DROGAS: No consume
MEDICAMENTOS: No consume

5. ANTECEDENTES FAMILIARES:
SOCIAL: Ninguno.
FAMILIAR: Madre con glaucoma
Padre con Diabetes mellitus tipo 2
PERSONAL: Ninguno.

6. CONTEXTO FAMILIAR
El paciente refiere que su vivienda se encuentra ubicado en el barrio “Ciudadela delElectricista” de la ciudad de Loja y que cuenta con los servicios básicos, además los miembros con los que comparte la vivienda son 5, sus padres, su esposa, su hija y su yerno, con los que vive en armonía, no se hallan en contacto con animales domésticos, no posee independencia económica.

7. PERSONALIDAD
Extrovertida
8. COMENTARIOS
El paciente colabora respondiendo a cada una de las preguntasformuladas.
















EXAMEN FÍSICO
1. SIGNOS VITALES:
PRESIÓN ARTERIAL: 120/80 mmHg MSI
FRECUENCIA CARDIACA: 80 x1 rítmica
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 x1 rítmica
TEMPERATURA: 37,2 °C sublingual.
PULSO ARTERIAL: 80 x1 Radial derecho rítmico
PESO: 75 Kg

2. INSPECCIÓN
2.1 EXAMEN SOMÁTICO GENERAL:
HÁBITOS Y VESTIMENTA: Sin evidencia sintomatológica y diagnosticaESTADO DE CONCIENCIA: Glasgow de 15 puntos, paciente lúcido.
ORIENTACIÓN TEMPORO-ESPACIAL: Se encuentra orientado en tiempo y espacio
POSTURA: Erguida cómoda
EDAD: La edad aparente concuerda con la real.
FASCIES
SOMATOEXPRESIVA: Compuestas
PSICOEXPRESIVA: Compuestas
HABITO CORPORAL: Pícnico
ESTADO NUTRICIONAL: Presenta sobrepeso exógeno, debido a un apetito excesivo.
ESTADO DE...