Historia clinica traumatologia

Universidad Guadalajara lamar |
HISTORIA CLÍNICA |
TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA |
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Paulina Patiño Flores |
17 de marzo de 2011 |

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FICHA CLÍNICA
Nombre: R. P. M Edad: 53 años
Sexo: Masculino Fecha de nacimiento: 01 de Enero de 1971
Estadocivil: Soltero Lugar de origen: Guadalajara, jal. México
Lugar de residencia: Guadalajara, Jal. México
Religión: Católico

MOTIVO DE CONSULTA
Dolor crónico en extremidad inferior izquierda

PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL
El pacienterefiere que comienza hace 10 años aproximadamente con una lesión en tobillo por actividad deportiva, no realizó ejercicios de rehabilitación y a los años comenzó a sentir dolor al caminar pero que no le dificultaban el caminar y seguir jugando futbol, poco a poco ese dolor se fue exacerbando y desde hace un año y medio dejó de jugar futbol y actualmente le dificulta mucho el caminar.ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Padre: vivo, problemas en rodilla. No recuerda la causa.
Madre: viva. DM
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Vivienda con todos los servicios, zoonosis (-) tabaco (-), alcohol (+) rara vez, drogas negadas, cuenta con todas sus inmunizaciones y su grupo sanguíneo es O+
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Infancia
-NEGATIVOS: Enfermedades congénitas,hospitalizaciones, transfusiones, traumatismos, cirugías y medicamentos de uso prolongado.
Vida adulta.
- POSITIVOS: Hospitalizaciones (sangrado intestinal alto), Traumatismo (fractura costillas, esguince pie derecho)
-NEGATIVOS: cirugías


INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
* GENERALES
-POSITIVOS: Ninguno.
- NEGATIVOS: Fiebre, escalofríos, malestar general, astenia,adinamia, sudoración.
* OJOS
-POSITIVO: Ninguno.
-NEGATIVOS: Fotofobia, Escotomas, dolor ocular, visión borrosa, visión doble, uso de lentes, enfermedades oculares.
* NARIZ
-POSITIVO: ninguno.
-NEGATIVOS: Epistaxis, rinorrea, hiposmia o anosmia, congestión.
* OIDOS
-POSITIVOS: ninguno
-NEGATIVOS: tinitus, hipoacusia, otorrea, dolor, prurito, secreciones,vértigo.
* BOCA Y GARGANTA
- POSITIVO: ninguno.
-NEGATIVOS : Alteraciones del sentido del gusto, ronquera, dolor de garganta, hemorragia gingival, úlceras, problemas dentales.
* PULMONAR:
-POSITIVOS: ninguno
-NEGATIVOS: Cianosis, disfonía, tos, esputo, hemoptisis o dolor torácico, dificultad respiratoria
* CARDIOVASCULAR
-POSITIVO: ninguno.
-NEGATIVOS:Disnea, lipotimia, síncope, palpitaciones, claudicación intermitente.
* DIGESTIVO
-POSITIVO: agruras
-NEGATIVOS: Halitosis, flatulencia, distensión abdominal, hematemesis, odinofagia, dolor abdominal, constipación, eructo, hipo, hipocolia, disfagia, meteorismo, tenesmo y expulsión de parásitos, vómito, nausea, pérdida de apetito, diarrea, dolor o sangrado rectal.
*ENDOCRINO
-POSITIVO: ninguno.
-NEGATIVOS: Polifagia, polidipsia, intolerancia al calor/frío, temblor, estrías o cambios de distribución en masa corporal.
* HEMATOPOYETICO
-POSITIVOS: Ninguno.
-NEGATIVOS: Epistaxis, purpura, equimosis, sangrados anormales, gingivorragia.
* MUSCULO ESQUELETICO
-POSITIVOS: dolor al movimiento articular.
-NEGATIVOS: Rigidez articular,nodulaciones, mialgias, artralgias, calambres, debilidad, pérdida de la coordinación.
* PIEL Y ANEXOS
-POSITIVOS: ninguno
-NEGATIVOS: Cambio en pelo, cambios en las uñas, hipo /hiperpigmentación, descamación, erupciones, prúrito.
* NEUROLÓGICO
-POSITIVOS: Ninguno.
-NEGATIVOS: Cefalea, dolor orofacial, diplopía, convulsiones, depresión, alucinaciones, delirio o estado...