Historia Clinica Traumatologia

HISTORIA CLÍNICA

Servicio : CIRUGÍA ESPECIALIDADES TRAUMATOLOGÍA
N º de cama : 257-B
Fecha y hora de evaluación: 29/10/12

I ) FILIACIÓN

Nombres y Apellidos : Medina Muñoz Graciela
Sexo : Femenino
Edad : 50 años
Lugar de Nacimiento : Lima
Procedencia : Lima
Domicilio actual : Fonavi San Martín - ICA
Fecha de ingreso : 24/10/11
Raza : Mestiza
Grado de instrucción :Secundaria Completa
Estado civil : Viuda
Religión : Católica
Tipo de Anamnesis : Directa

II) ENFERMEDAD ACTUAL

- Motivo de consulta : Dolor de muñeca izquierda

- Tiempo de enfermedad : 5 días

- Forma de inicio : Brusco

- Curso de enfermedad : Progresivo

- Evolución o relato : Paciente refiere que hace 5 días, como al medio día, mientrasacomodaba las mesas del restaurant donde atendía, se resbalo de un piso recién encerado, inclinando su cuerpo hacia atrás, cayendo sentada y apoyando la palma de la mano en dirección tangencial al suelo, donde percibe un crujido proveniente de su muñeca, al instante se incorpora y observa clara desformidad en su muñeca izquierda con fuerte dolor al movimiento que irradiaba hacia el hombro queaumentaba con la movilización de la muñeca, preocupada decide acudir por emergencia de inmediato.

III) FUNCIONES BIOLÓGICAS:

* Hambre : Disminuido
* Sed : normal
* Sueño : Normal
* Orina : normal
* Defecación: Normal

IV) ANTECEDENTES:

Personales:

a) Generales.

* Vestido: de acuerdo a la estación
* Alimentación: tres alimentos al día, poca cantidad;desayuno: estracto de frutas, almuerzo: menestras, caldo de pollo, no come carne. Consume bebidas sin azúcar, café con regularidad, no toma gaseosas.
* Vivienda. Material noble
* Hábitos novios: Niega consumir alcohol, Niega fumar.
* Transfusiones: Sí, recibió a los 29 años.
* Alergias: no refiere

b) Fisiológicos.

* Prenatal: no refiere
* Natal: norefiere
* Lactancia: no refiere

c) Gineco-obstetrico
Menarquia: 11 años
Última regla: 39 años
Hijos: 4, todos eutócicos; primero a los 17 años, 2do a los 21 años, 3ro a los 27 años y el ultimo a los 30 años.

d) Patológicos

DM (-), HTA (-), ASMA (-).
Refiere que en el año 1992, recibió tratamiento quirúrgico para embarazo ectópico y ligadura de ambas trompas.Además en el mes de junio del 2012 fue operada de apendicitis aguda no complicada

* Enfermedades de la infancia: no refiere
* Enfermedades en la adolescencia .no refiere
* Enfermedades en la adultez: Embarazo Ectópico, Apendicitis aguda

Familiares y hereditarios:
-Padre de 75 años de edad, con HTA y enfermedad coronaria diagnosticada hace 35 años.
-Madre fallecida, no refierecausa.
-Tres hermanos varones por parte de padre, el mayor recibe tratamiento para HTA y Dislipidemia. Los dos menores se encuentras en buen estado de salud.

EXAMEN FÍSICO GENERAL

1. CONTROL DE SIGNOS VITALES

* Tº oral : 36.9 ºC
* Pulso : 72 pul/min
* Frecuencia respiratoria :.15 resp/min
* Frecuencia cardiaca : 72 lat/min
* Presión arterial : 120/60 mmHg2. ECTOSCOPÍA:
Paciente, mujer de 50 años de edad, que aparenta edad cronológica, colaboradora, conectada con el entorno en aparente buen estado general, buen estado de hidratación y buen estado de nutrición, con facie indiferente y se encuentra en decúbito dorsal activo obligado.

3. Piel y faneras: Tibia, húmeda, elasticidad conservada, sin alteraciones primarias, uñas y cuero cabelludoconservado.
4. TCS: No edemas.
5. Sistema linfático: Sin adenopatías.
6. Sistema osteoarticular:
7. Sistema muscular:

EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

1. CABEZA:

a. Cráneo: Normocéfalo, simétrico. Cabello largo, con buena implantación de regular estado de higiene.

b. Cara: simétrica

* Frente; no amplia de unos 2 cm con arrugas normales
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