Historia Clinica Uis

Diego R. Beltrán H. SEMIOLOGIA GENERAL

IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: Gerardo Rodríguez Cárdenas
EDAD: 66
SEXO: M
RAZA: Mestiza
OCUPACIÓN: Agricultor
ESTADO CIVIL: Soltero (Viudo)
ESCOLARIDAD: 1ºprimaria
RELIGIÓN: Católica
LUGAR DE NACIMIENTO: Charalá (Zona Rural) – 04/10/1944
LUGAR DE PROCEDENCIA: Charalá (Zona Rural)
LUGAR DE RESIDENCIA: Charalá (Zona Rural)
FECHA DE INGRESO: 31 de Mayo del 2011
FECHA DE TOMA DE DATOS: 6 de junio del 2011
ORIGEN DE REFERENCIA: Noralba Rodríguez (Hija)
INFORMANTE: Paciente
CONFIABILIDAD: Buena
INTERROGADOR: Diego R. Beltrán H.
MC: Remitidodel Hospital Manuela Beltrán del Socorro para Resección Transuretral de la Próstata a causa de Uropatía obstructiva bilateral crónica por Hiperplasia Benigna de Próstata
EA: Paciente con cuadro clínico de 7 años de evolución caracterizado inicialmente por dolor interescapular e infraescapular bilateral constante, leve, no irradiado, profundo y difuso que hasta el momento no alteraba sus laboresdiarias sin factores precipitantes, agravantes ni atenuantes asociado a polaquiuria, disuria leve al terminar la micción, tenesmo vesical, goteo terminal, disminución en la fuerza del chorro y nicturia además de no presentar fiebre, adinamia, astenia, cefalea, nauseas ni vomito por lo cual consulta en junio del 2004 particularmente a medicina general en Bogotá donde se le realiza tacto rectal quemuestra la existencia de una hiperplasia benigna de próstata por lo que se ordena biopsia y estudios complementarios como electrocardiograma, ecocardiograma, gammagrafía renal, radiografía abdominal y de columna cervical junto con paraclínicos no referidos. Posterior a sus resultados se diagnóstica Hiperplasia Benigna de Próstata con posible proceso obstructivo, Cardiopatía Chagásica,Hipertensión Arterial, Hipertensión Pulmonar y Fibrilación Auricular. Se instaura tratamiento analgésico, se ordena remisión a Cardiología y Urología a lo cual el paciente consulta 2 meses después particularmente y se le instaura tratamiento antihipertensivo y antiarrítmico por parte de Cardiología mientras que por imposibilidad económica la consulta a Urología no se realiza Cinco años después del iniciodel cuadro los síntomas miccionales se intensifican y el dolor se generaliza a toda la espalda, se irradia a región hipogástrica, no cede a analgésicos y se exacerba con la micción por lo que se remite al Hospital José Antonio Galán de Charalá donde a su vez lo remiten al Hospital Manuela Beltrán del Socorro donde le instauran tratamiento analgésico más fuerte, realizan paraclínicos junto conecografía Renal y se ordena Resección Transuretral de la Próstata pero ante la inexistencia del equipo adecuado se remite al HUS en agosto del 2009 donde se estudia el caso y se encuentra que la maquinaria necesaria para el procedimiento quirúrgico esta averiada aun así solo se legalizó la realización cirugía pasados 12 meses y se programa para el 2 de junio del 2011 pero se ingresa a preoperatorio el31 de mayo del 2011 sin cambios en la sintomatología.
Disuria

Nicturia

Polaquiuria

Goteo Terminal

Tenesmo vesical

Dolor interescapular e infraescapular

CONSULTA

AÑOS
1 2 3 4 5 6 7

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Médicos
* De la infancia: Recibió todas las inmunizacionesdurante su niñez. Positivo para varicela. Niega asma, paludismo, neumonía, tos ferina, difteria, fiebre reumática, enfermedades congénitas, etc.
* De la juventud: “Gripes” a repetición (No MD) [cuadro clínico compatible: cefalea, rinorrea acuosa, tos seca, astenia y fiebre durante tres días].
* Dela vida adulta:
* Tropicales: Diagnóstico de Mal de Chagas hace 7 años en tratamiento...