Historia clinica unica para alumnos de escuela
Páginas: 2 (365 palabras)
Publicado: 20 de febrero de 2012
HISTORIA CLINICA UNICA PARA ALUMNOS DE ESCUELA SALUDABLE
Provincia de Misiones Ministerio de Salud Pública – Honorable Consejo General de Educación
Fecha:__/_ _/_ _
DATOS DEL ALUMNO (Marcar conuna X lo que corresponda)Apellido:..................................................................................Nombre:................................................................................................
D.N.I:......................................................................Fecha de nacimiento:____/____/____ Sexo: Femenino MasculinoDomicilio:................................................................................................................................................................Nº:..................................................Departamento:...........................................................Localidad..........................................................Teléfono:...........................................................Nivel: INICIAL EGB1 EGB2 EGB3 POLIMODAL
EstablecimientoEscolar:..............................................................................................Dirección:................................................................................. DATOS DEL PADRE/MADRE/TUTOR (Marcar con una X lo que corresponda)Apellido:.....................................................................Nombre:...............................................................................D..N.I Nº:........................................Domicilio:................................................................................................................................................................Nº:...............................................Departamento:...........................................................Localidad..........................................................Teléfono:........................................................... Trabaja: SI NO Cobertura Social: OBRA...
Provincia de Misiones Ministerio de Salud Pública – Honorable Consejo General de Educación
Fecha:__/_ _/_ _
DATOS DEL ALUMNO (Marcar conuna X lo que corresponda)Apellido:..................................................................................Nombre:................................................................................................
D.N.I:......................................................................Fecha de nacimiento:____/____/____ Sexo: Femenino MasculinoDomicilio:................................................................................................................................................................Nº:..................................................Departamento:...........................................................Localidad..........................................................Teléfono:...........................................................Nivel: INICIAL EGB1 EGB2 EGB3 POLIMODAL
EstablecimientoEscolar:..............................................................................................Dirección:................................................................................. DATOS DEL PADRE/MADRE/TUTOR (Marcar con una X lo que corresponda)Apellido:.....................................................................Nombre:...............................................................................D..N.I Nº:........................................Domicilio:................................................................................................................................................................Nº:...............................................Departamento:...........................................................Localidad..........................................................Teléfono:........................................................... Trabaja: SI NO Cobertura Social: OBRA...
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