Historia clinica urologia
Páginas: 3 (670 palabras)
Publicado: 13 de febrero de 2011
HISTORIA CLINICA
NOMBRE: Javier Martínez Gómez EDAD: 42 años
TIPO DE INTERROGATORIO: directo
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Madre y hermano con DM e hipertensión.
ANTECEDENTESPERSOLANES NO PATOLOGICOS:
Masculino de edad aparente igual a la cronológica, originario de Morelos, reside actualmente en el DF, casado, de religión católica, habita en casa de medio urbano con todoslos servicios intra y extradomiciliarios, no hacinamiento, no promiscuidad, zoonosis (-), baño diario con cambio de ropa interior y exterior. Tabaquismo y etilismo negados, exposición a biomasa (-)Dieta:
Carne roja 5/7 Pescado 1/7 Pollo 1/7
Lácteos 0/7 Verduras 1/7 Fruta 1/7.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
Hipertenso de 10 años de diagnostico, sin tratamiento, niega alergias yquirurgicos.
PADECIMIENTO ACTUAL:
Sufre un accidente del tránsito y como consecuencia del mismo acude al servicio de urgencias refiriendo intenso dolor a nivel de la pierna, se le realizó unaradiografía de la tibia izquierda donde se apreciaba una fractura del tercio proximal de dicho hueso, motivo por el cual se le colocó un yeso cerrado y se dio de alta. Posteriormente el paciente refiereque comenzó a presentar intenso dolor a nivel de la pierna, sensación de tensión y de que el yeso le apretaba demasiado, así como parestesias en los dedos del pie, por tal razón acude nuevamente alservicio de urgencias donde se le mantiene con la misma inmovilización.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
Gastrointestinal: sin vomito, meteorismo, flatulencias, constipación,rectorragia, melena, pujo, tenesmo, diarrea, nauseas, ni dolor en el marco cólico.
Cardiovascular: niega palpitaciones, acúfenos y fosfenos, sincope, cefalea, dolor precordial, ni edema de miembrosinferiores.
Aparato Respiratorio: niega tos, disnea, hemoptisis, alteraciones de la voz ni cianosis.
Genitourinario: niega disuria, pujo y tenesmo vesical, nicturia, poliaquiuria, urgencia urinaria,...
NOMBRE: Javier Martínez Gómez EDAD: 42 años
TIPO DE INTERROGATORIO: directo
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Madre y hermano con DM e hipertensión.
ANTECEDENTESPERSOLANES NO PATOLOGICOS:
Masculino de edad aparente igual a la cronológica, originario de Morelos, reside actualmente en el DF, casado, de religión católica, habita en casa de medio urbano con todoslos servicios intra y extradomiciliarios, no hacinamiento, no promiscuidad, zoonosis (-), baño diario con cambio de ropa interior y exterior. Tabaquismo y etilismo negados, exposición a biomasa (-)Dieta:
Carne roja 5/7 Pescado 1/7 Pollo 1/7
Lácteos 0/7 Verduras 1/7 Fruta 1/7.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
Hipertenso de 10 años de diagnostico, sin tratamiento, niega alergias yquirurgicos.
PADECIMIENTO ACTUAL:
Sufre un accidente del tránsito y como consecuencia del mismo acude al servicio de urgencias refiriendo intenso dolor a nivel de la pierna, se le realizó unaradiografía de la tibia izquierda donde se apreciaba una fractura del tercio proximal de dicho hueso, motivo por el cual se le colocó un yeso cerrado y se dio de alta. Posteriormente el paciente refiereque comenzó a presentar intenso dolor a nivel de la pierna, sensación de tensión y de que el yeso le apretaba demasiado, así como parestesias en los dedos del pie, por tal razón acude nuevamente alservicio de urgencias donde se le mantiene con la misma inmovilización.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
Gastrointestinal: sin vomito, meteorismo, flatulencias, constipación,rectorragia, melena, pujo, tenesmo, diarrea, nauseas, ni dolor en el marco cólico.
Cardiovascular: niega palpitaciones, acúfenos y fosfenos, sincope, cefalea, dolor precordial, ni edema de miembrosinferiores.
Aparato Respiratorio: niega tos, disnea, hemoptisis, alteraciones de la voz ni cianosis.
Genitourinario: niega disuria, pujo y tenesmo vesical, nicturia, poliaquiuria, urgencia urinaria,...
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