Historia clinica urologia

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NAYARIT
UNIDAD ACADEMICA DE MEDINICA

ESTUDIANTE: MORALES ZEPEDA CARL ESAU

DOCENTE: DR. CHRISTOPHER PEÑA GEOGE

TRABAJO:
FORMATO DE HISTORIA CLINICA “TUMORACION TESTICULAR”
SOAP

FECHA: 28 DE SEPTIEBRE DEL 2010

HISTORIA CLINICA
Urología
Elaborado por: Morales Zepeda Carl Esaú Fecha de elaboración: 23/Septiembre/2010FICHA DE INDENTIFICACION
Nombre: José Antonio Rodríguez Jiménez No. De afiliación: 5591710613
Edad: 38 años
Sexo: Masculino
Raza: hispano Nacionalidad: mexicano
Estado Civil: Casado Ocupación:Contador público.
Lugar de origen: Tepic, Nayarit. Lugar de residencia: Tepic, Nayarit.
Domicilio: Vicente Guerrero #324 oriente, colonia Centro. Teléfono: 0 00 00 00
Religión: Católico Piso: 2 (urología) Cama: 2-3-1 Fecha de ingreso: 22/09/10
Persona resposable: Adriana Valdez Rodriguez ( esposa)
InterrogatorioDirecto.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:
Madre: viva, de 61 años de edad aparentemente sana.
Padre: vivo , de 63 años de edad aparentemente sano
Hermanas: 4 vivas ( con edades de 27, 29, 32 y 34 años aparentemente sanas)
Hermano: vivo de 21 años de edad, aparentemente sano.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
Hábitos personales, paciente refiere baño 1 vez por día, con cambio de ropainterior y exterior, evacuaciones normales en frecuencia y consistencia, lavado de dientes 3 veces por día. Vive en casa propia la cual tiene 3 cuartos, con todos los servicios disponibles de agua, luz, drenaje, recolección de basura etc. Niega tabaquismo actualmente, refiere haber consumido durante 4 meses hace 10 años, alcoholismo ocasional 4 veces por mes, toxicomanías negadas. Refiere buenaalimentación en cantidad y forma, variada en; carne, pollo, pescado, frutas y verduras, 3 a 4 veces por semana. Practica deportes, fut bol, por lo menos 3 veces por semana. Escolaridad completa hasta universidad. Inmunizaciones de acuerdo a la edad. Niega hipersensibilidad o alergias a algún alimento. Trabajo como contador público y como pasatiempos practica deportes.
ANTECEDENTESPERSONALES PATOLOGICOS
Enfermedades propias de la infancia, refiere antecedentes de cirugía, rinoplastia a la edad de 20 años debido a fractura de tabique nasal. Una hospitalización debido a un golpe en la cabeza practicando futbol, con pérdida del conocimiento, desconoce el tiempo que se mantuvo inconsciente. Refiere alergia al naproxeno. Niega transfusiones sanguíneas.
PADECIMIENTO ACTUAL
Pacientemasculino de 38 años de edad, el cual es ingresado por admisión hospitalaria programado para orquitectomia radica izquierda mas prótesis, con Dx de tumor testículo izquierdo, inicio padecimiento cerca de 4 meses atrás, con dolor inguinal de leve a moderado , posteriormente observo aumento del tamaño del testículo y consistencia con tendencia a endurecerse.
Actualmente encuentro a pacientepostrado en cama post-quirurgico, orquietomia radical izquierda, refiriéndose asintomático, solo con ligero dolor en herida quirúrgica a la palpación, herida sin datos de sangrado activo.
SINTOMAS GENERALES
Astenia: negado
Adinamia: negado
Anorexia: negado
Fiebre: negado
Pérdida de peso: negado
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Aparato digestivo: sin datos patológicos
Aparatocardiovascular: sin datos patológicos
Aparato respiratorio: sin datos patológicos
Aparato urinario: refiere nictura de por lo menos 5 veces y polaquiuria de por lo menos 3 veces en el dia.
Aparto genital: sin datos patológicos.
Aparto hematológico: normal sin datos patológicos
Sistema endocrino: sin datos patológicos
Sistema osteomuscular: sin datos patológicos
Sistema nervioso: sin datos...