Historia Clinica Vacia

HISTORIA CLÍNICA

Nº: Entrevistador:

I. Filiación:

• Nombres y Apellidos:
• Edad:
• Sexo:
• Raza:
• Lugar de Nacimiento:
• Grado de instrucción:
•Ocupación:
• Lugar de trabajo:
• Estado Civil:
• Domicilio:
• Religión:

II. La Molestia principal:

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III. Enfermedad actual:

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IV. Antecedentes, historia clínica de lopasado, historia personal, historia de la familia:

1. Antecedentes personales:

A. Fisiológicos:

o Nacimiento:
o Lactancia:
o Desarrollo psicomotriz:o Hábitos:
o Problemas con anestésicos:
o Problema de hemorragias en extracciones dentales:
o Problemas de cicatrización:
o Problemas de presión arterial:B. Patológicos:

o Enfermedades eruptivas:
o Transfusiones:
o Alérgico:
o Operaciones:
o Infecciones:
o Hospitalizaciones:2. Antecedentes Familiares:

• Padre:
• Madre:
• Hermanos:
• Cónyuge:
• Hijos:

3. Antecedentes Estomatológicos:

• ¿Cuándo fue la última vez quevisitó al dentista?
• ¿Por qué motivo fue al dentista?
• ¿Cuántas veces al día se cepilla los dientes?
• ¿Tiene dificultad para masticar?
• ¿Aprieta o rechinan los dientes?• ¿Tiene algún diente sensible al frío? ¿Al calor?
• ¿Le sangran las encías al cepillarse los dientes?
• ¿Tiene dolor de cabeza...