Historia Clinica Valeria


IDENTIFICACION:

NOMBRE: Arturo
APELLIDOS: Jerónimo Jimenez
EDAD: 22 años.
SEXO: Masculino
RAZA: Mestizo.
SEGURIDAD SOCIAL: Seguro Popular
ESTADO CIVIL: Soltero
OCUPACIÓN: Estudiante
RELIGION:católico
PROCEDENCIA: Comalcalco, Tabasco.
ESCOLARIDAD: Estudiante de Arquitectura
DIRECCIÓN: José María Pino Suárez #168
TELEFONO: 917 115 28 49
FECHA DE INGRESO: 17 de septiembre del 2015.
FECHA DENACIMIENTO: 19 de mayo de 1992.
INFORMANTE: Arturo Jerónimo Jiménez
NOMBRE DEL REGISTRADOR: Valeria Méndez Bermúdez.
CONFIANZA DEL INFORMANTE: Buena.
FECHA: 18 de septiembre de 2015
HORA: 14:50 hrs.MOTIVO DE CONSULTA: “Dolor abdominal.”

PADECIMIENTO ACTUAL: Paciente de 22 años con cuadro clínico de evolución aproximadamente de 24 H consistente en dolor abdominal en cuadrante inferior derecho,nauseas, vómito, anorexia, fiebre no cuantificada la noche anterior; comenta no haberse auto medicado ni haber ingerido alimentos fuera de su rutina.

ANTECEDENTES PERSONALES:

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:refiere haber padecido varicela durante la infancia
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: no refiere.
ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS: fractura de clavícula a los 10 años
ANTECEDENTES TÓXICOS: consumo de  alcoholesporádicamente.
ANTECEDENTES ALÉRGICOS: a la penicilina.
GRUPO SANGUÍNEO Y TRANSFUSIONES: grupo sanguíneo O positivo y nunca ha recibido transfusiones.
HISTORIA FAMILIAR: DM2 en el padre y HTAS en la madreREVISIÓN POR SISTEMAS:

MANIFESTACIONES GENERALES: dolor abdominal en cuadrante inferior derecho, nauseas, vómito, anorexia, fiebre
PIEL Y ANEXOS: sin de lesiones o alteraciones en piel o anexos.CABEZA Y CUELLO: sin de lesiones o alteraciones
ORGANOS DE  LOS SENTIDOS: Paciente con historia de disminución en la agudeza visual y usa lentes formulados para corregir la miopía que presenta.
BOCA YFARINGE: sin lesiones o alteraciones.
APARATO CARDIORRESPIRATORIO: sin alteraciones o lesiones
APARATO GASTROINTESTINAL: gastritis.
APARATO URINARIO: refiere haber padecido cuadros de IVU
APARATO...