Historia clinica, varicela

Páginas: 6 (1252 palabras) Publicado: 17 de junio de 2015
Historia clínica

Datos identificatorios
Nombres y apellidos: Ríos Sánchez, Adela Smith
Edad: 20 años
Lugar de nacimiento: San Juan de Colon, Edo. Táchira
Fecha de nacimiento: 14 de octubre, 1993
Estado civil: soltera
Ocupación: estudiante
Profesión: no aplica
Religión: católica
Procedencia: Av. Ruiz Pineda, casa Nro. 22, sector Monte Verde, Santa Ana de Coro, Edo. Falcón.
Deudo: MontesdeocaCastillo, Luisamar Carolina (compañera de cuarto) Telf. 0412-7518906

Motivo de consulta
“Pepitas rojas con líquido y comezón por todo el cuerpo”

Enfermedad actual
Paciente femenino de 20 años de edad, natural del Edo. Táchira, quien refiere inicio de enfermedad actual desde hace 5 días (24 de mayo, 2014), caracterizada por aparición de vesículas y prurito de predominancia en la región torácica ydel cuello, con intensidad moderada, sin concomitantes, irradiadas hacia toda la superficie corporal, aliviadas con la aplicación de gel frio (Calaminol) tres veces al día o cuando el prurito se vuelve más intenso, agravadas con el roce de cualquier superficie, con una duración de corto tiempo, desencadenante de fiebre y cefalea, frecuentemente de noche, con duración variable y aliviada conreposo.

Antecedentes personales
Fisiológicos: se desconoce.
Patológicos:
Refiere sarampión y parotiditis, en la infancia, a edades exactas desconocidas.
Niega patologías neuronales, respiratorias, cardiovasculares, renales, genitourinarias, endocrinas, osteoarticulares, ORL, otras. Niega intervenciones quirúrgicas, traumatismos y alergias.

Antecedentes epidemiológicos

Refiere vivienda tipo anexo conparedes de bloque, tipo de techo cielo raso, piso de cerámica, una habitación, un baño, una cocina, patio sin plantas y suelo de cemento, servicios públicos completos (aguas blancas, aseo urbano, desagües de aguas negras, etc.). Niega vivir en zona endémica y presencia de animales.

Antecedentes socioeconómicos

Refiere ser de clase media, ingresos semanales de 1500 Bs. por manutención de suspadres. Habita en vivienda alquilada.

Antecedentes Gineco-Obstétricos

Refiere menarquia a los 12 años de edad, ciclo menstrual regular de 28/4 sin dismenorrea y menorragia, FUR hace diez días (19 de mayo), refiere sexualmente activa, inicio de actividad sexual a los 20 años, método anticonceptivo oral (píldoras, Diane 35), relaciones sexuales frecuentes aproximadamente tres veces por semana,satisfactorio, refiere una sola pareja sexual. Niega embarazo, abortos, enfermedades de transmisión sexual e infecciones vaginales.

Antecedentes maritales
Refiere pareja estable desde hace 4 meses, de preferencia heterosexual. Niega tener hijos.

Antecedentes familiares

Abuela materna: fallecida, a edad desconocida, infarto al miocardio.
Abuelo materno: fallecido, a edad desconocida, infarto almiocardio.
Abuela paterna: fallecida, a edad desconocida, paro respiratorio.
Abuelo paterno: fallecido, a edad desconocida, infarto al miocardio.
Madre: viva, 59 años de edad, aparentemente sana.
Padre: vivo, 60 años de edad, aparentemente sano.
Hermano (s): vivo, 32 años de edad, aparentemente sano.
Hijos: no tiene hijos.
Hábitos biopsicosociales:

Refiere poca actividad física, no practica ningúndeporte; refiere dormir de ocho a diez horas diarias, satisfactorio, sin interrupciones, siestas de 30 min. aproximadamente, frecuentes en las tardes, refiere una dieta balanceada con tres comidas al día (desayuno, almuerzo y cena). Niega hábitos tabáquicos, alcohólicos, cafeicos y uso de drogas.




Examen funcional
General: refiere un peso de 51 kg. Sin variaciones en los últimos 4 meses y una dietaestable; cefalea y fiebre al inicio de la enfermedad, con temperatura de 38° centígrados, medida con termómetro de mercurio oral, tratada con acetaminofén (Atamel Forte 500 mg). Niega trastornos alimenticios, debilidad, fatiga, escalofríos, sudoraciones anormales.

Piel: refiere vesículas llenas líquido libre y prurito desde el inicio de la enfermedad actual distribuidas en la mayoría de la...
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