Historia Clinica Victor Arenas 1

Historia clínica
HOSPITAL ADOLFO GUEVARA VELASCO – CUSCO
Servicio: MEDICINA INTERNA.
Cama: N° 44.
Fecha de elaboración de la HCL: 12 de Junio del 2015.
Fecha de Ingreso al Servicio: 07 de Junio del 2015
I.- ANAMNESIS
TIPO DE ANAMNESIS: DIRECTO INDIRECTO
FILIACION:
NOMBRE: Liduvina Paz Esquivel
SEXO: Femenino EDAD: 44 años RAZA: Mestiza IDIOMA: Español RELIGION: CatólicaFECHA NACIMIENTO: 14-Abril-1935 LUGAR DE NACIMIENTO: Grau-Apurímac
LUGAR DE PROCEDENCIA: Cusco-Perú ESTADO CIVIL: Casada GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria completa OCUPACION: Jubilada PERSONA RESPONSABLE: Su hija Sra.Lidu pillco paz
TELEFONO: 084 250625 DOMICILIO: Jr.Clorinda Matto N°310 – Magisterio- Wanchaq.
RESPONSABLE DE LA ELABORACION DE LA HISTORIA CLINICA: Est.M-H:Victor C.ArenasOcampo
2.- ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 7 días
Forma de inicio: Brusca
Curso: Progresivo
SINTOMAS Y SIGNOS:
.Fiebre.
.Cefalea.
.Dolor Abdominal.
.Escalofríos.
.Nauseas.

RELATO DE LA ENFERMEDAD:
La paciente refiere que comenzó con los síntomas desde el día Jueves 04 de junio del presente año (2015), el cuadro comenzó con un Cefalea ,y un ligero dolor abdominal en el zonahipogastrio, que se irradia hacia la zona del flanco derecho, acompañados de fiebre, vómitos y escalofríos sin alivio ninguno , teniendo que ir a una farmacia y tomar un analgésico donde llego a calmarle por un momento, en horas de la mañana las dolencias continuaron aumentando la intensidad ,al no soportar las dolencias se trasladó aúna clínica en compañía de su hija (sábado 06 junio) donde elmedico de turno le dijo que estaba sufriendo de una indigestión para lo cual le dio un analgésico (Iosina-ranitidina y dexametazona) para darle un descansó médico.
La mañana del sábado refiere el paciente que los síntomas avían disminuido ligeramente, sin embargo el sábado aproximadamente a la media noche se volvieron a presentar el mismo cuadro clínico con cefalea ,dolor abdominal,hipogastrio acompañado de fiebre, vómitos ,escalofríos, disuria, para lo cual la mañana del domingo se dirigió al hospital Adolfo Guevara Velazco al servicio de emergencias en donde mandaron su internamiento de inmediato.

3.- FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito: Si ingiere alimentos.
Sed: Dos vasos de agua.
Sueño: Normal
Orina: Tres Veces al día orina, color Amarillento oscuro
Deposición: Un poco deestreñimiento, una vez al día, amarrilla.

4.- ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PERSONALES
Nacimiento: Eutocico
Tipo de parto: Parto Natural.
Atención del parto por: Un partera (Apurímac).
Lactancia: Materna Exclusiva.
Crecimiento y desarrollo psicomotriz: Normal.
Inmunizaciones: No recibió ninguno.
Menarquia: 15 Años G/E/P: 26 Años Menopausia: 46 Años

ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS
Tipo de Vivienda ynúmero de habitaciones: Material Noble – N° 6 Habitantes.
Higiene de vivienda: Normal.
Exposición a leña o humos: Ninguno.
Crianza de animales: 01 que Animales: Perro.
Servicios básicos: Luz: sí Agua: sí .Desagüe: sí

ANTECEDENTES NUTRICIONALES Y HABITOS ALIMENTICIOS
Tipo de Alimentación: Dieta Balaceada.
Hábitos nocivos: Alcohol: No. Tabaco: No. Café: sí (3 tazas al día) Medicación: sí(Aspirina).
Drogas: Marihuana: No
Cocaína: No Otros: No
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Enfermedades hereditarias y congénitas: No refiere
Enfermedades previas y tratamiento que recibe: Colecistitis, colecistectomía abierta, traumatismo torácico y locomotor.

Hospitalizaciones previas:
Por colecistectomía abierta, traumatismos torácico y locomotor y por parto cesaría.
Operaciones: 01Colecistectomía, 01 Cesaría, 01 trauma torácico.
Alergias: No Refiere.
Transfusiones sanguíneas: No número: No.
Intoxicaciones a: Si (Bebida alcolica)
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: Cáncer de próstata.
Madre: Diabetes.
Hermanos: Hipertensión Arterial, Diabetes.
Hijos: Tres hijo, no refieren enfermedad alguna.


II EXAMEN FISICO GENERAL

CONTROL DE SIGNOS VITALES: FR:23 Resp/min. FC: 96Ipm Sat O2: 89%...