Historia Clinica A

HISTORIA CLINICA DEL ADULTO


Entrevistador: ___________________________ Fecha de Aplicación: ___________

FICHA DE IDENTIFICACIÓN.
• Nombre
• Fecha de nacimiento
• Edad• Sexo
• Lugar de nacimiento
• Edo. Civil
• Religión
• Dirección
• Teléfono
• Grado escolar
• Ocupación
• Referido por
• Estado desalud actual


MOTIVO DE CONSULTA

En este aspecto hay que investigar cuál es el motivo de consulta. Quién lo envía, mencionar si el motivo de la consulta es por la sintomatología o por lasmolestias que su conducta causa a otras personas.


Padecimiento Actual

(Manifestaciones, síntomas de inicio súbito, paulatino, progresivo, intermitente o estacionario)
• Es una descripción de lascircunstancias y razones que se dan, para que el paciente haya llegado hasta el examinador.


DESCRIPCIÓN DEL PACIENTE

Se debe hacer una descripción completa, cuidadosa y realista, sobre laapariencia y comportamiento del paciente. Como por ejemplo su cuidado personal y grado de aliño.





ANTECEDENTES FAMILIARES


• Características estructurales ( nombres, edades,ocupaciones, etc).
• Características funcionales (relaciones entre los integrantes).
• Familiograma.
• Antecedentes heredofamiliares, historia general de salud.

ANTECEDENTES ESCOLARES• Estancia infantil (edad inicio, duración, nombre institución)
• Educación preescolar (edad inicio, duración, nombre institución)
• Educación primaria(edad inicio, duración, nombreinstitución, promedio)
• Educación secundaria (edad inicio, duración, nombre institución, promedio)
• Educación media superior (edad inicio, duración, nombre institución, promedio)
•Educación Superior ( carrera, duración, nombre institución, promedio, etc.)
• Acontecimientos significativos durante algún periodo escolar.


ANTECEDENTES LABORALES
• Empleos desarrollados...