Historia clinica e informe.

HISTORIA CLINICA MULTIMODAL DE ADULTOS

Fecha:____________________
Elaborado por:_____________________________________________________
Nombre:
Edad:
Profesión:
Trabaja en:
Estado civil:Domicilio:
Teléfono:
1. MOTIVO DE CONSULTA:
2. FACTORES DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL:
3. ANTECEDENTES PERSONALES:
3.1. Estado somático actual y pasado.
-Hábitos de salud y dieta
3.2.Antecedentes de trastornos psíquicos
4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
4.1. Composición familiar: Sexo, Edad, Parentesco, Profesión
4.2. Trastornos somáticos actuales y pasados relevantes
4.3.Antecedentes actuales y pasados de trastornos psíquicos
5. VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIARES:
5.1. Reacción y/o apoyo familiar al trastorno actual
5.2. Calidad y cantidad de relaciones sociales
5.3.Problemas y satisfacción conyugal o de pareja
5.4. Problemas y satisfacción laboral-estudios
6. OTRAS OBSERVACIONES:
7. RESUMEN MULTIMODAL DE AREAS IMPLICADAS:
**Nota: Este apartado puede servirde resumen de áreas implicadas recogidas a través de los apartados anteriores, o como guía para profundizar aún más en determinados aspectos no recogidos anteriormente
7.1. Área cognitiva:Preocupaciones más frecuentes y molestias
Conciencia y modelo de enfermedad del paciente-familia
Ideación suicida. Actitud ante la vida. Ganas de vivir y razones de ello
Trastornos del pensamiento y deotras actividades mentales (alucinaciones, delirios..)
Autovaloración personal: Aspectos mas positivos y negativos de si-mismo
Satisfacción con la imagen/aspecto corporal
Sueños y fantasías másfrecuentes (agradables y desagradables)
Expectativas de tratamiento (a qué causa atribuye su malestar y cual cree que es la
intervención a desarrollar y el papel que le corresponde en la misma
7.2. Áreaafectiva:
Estado de ánimo actual más frecuente
Principales temores actuales
Principales desencadenantes de ira actuales
Situaciones, actividades y personas con las que se siente más tranquilo y...