HISTORIA CLINICA E

HISTORIA CLÍNICA
DEFINICIÓN,
CARACTERÍSTICAS.

CLACIFICACIÓN,

DEFINICIONES.- Documento médico legal cuyos
datos Psicobiopatológicos de un paciente
deben estar a disposición legal.
- Conjunto dedocumentos relativos a los
procesos asistenciales de cada paciente con
la identificación de los médicos y demás
profesionales de la salud que han intervenido
en ellos con el objeto de obtener la máximaintegración posible de la documentación
clínica en los distintos hospitales.

CLASIFICACIÓN
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ANAMNESIS.- (del gr. Recolección, rememoración)
Es la información proporcionada por el pacienteo por sus familiares al profesional de la salud
durante una entrevista clínica para incorporarla a
la H.C (interrogatorio).
EXPLORACIÓN FÍSICA.-Conjunto de procedimienTos o habilidades que realiza elprofesional de
la salud a un paciente después de una
correcta anamnesis, para obtener un conjunto de
datos objetivos o signos que estén relacionados.

ANAMNESIS
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FICHA DEIDENTIFICACIÓN
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLÓGICOS
ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS
ANTECEDENTES PERINATALES Y
POSTNATALES
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
PADECIMIENTOACTUAL

ANAMNESIS
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FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre del Enfermo
Sexo
Edad
Estado Civil
Ocupación
Lugar de Nacimiento
Residencia
Dirección

FICHA DE
IDENTIFICACIÓN
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Religión
Y si el paciente está hospitalizado:
Número de cama.
Servicio
Persona Responsable
Fecha de Admisión

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
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CA
DIABETES
OBESIDAD
HIPERTENSIONDISLIPIDEMIAS
FIMICOS
LUÉTICOS
PSIQUIÁTRICOS
NEUROLÓGICOS
ALCOHOLISMMO

ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLÓGICOS.
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TIPO DE HABITACIÓN
SERVICIOS
NÚMERO DE HABITANTES
MASCOTAS
HÁBITOS ALIMENTARIOSEJERCICIO

ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS.
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ALCOHOLISMO, TABAQUISMO, DROGADICCIÓN,
INFECTOCONTAGIOSAS DE LA INFANCIA, TB,
ENFERMEDADES VENÉREAS, SALMONELOSIS,
NEUMONÍAS, PARASITOSIS...