historia clinica y carta dental


Introducción
Historia clínica y carta dental:
Para empezar con este ensayo daré a entender los conceptos de cada uno de los enunciados anteriores ; comenzare citando que es la historia clínica y para qué es utilizada en la actualidad ; de igual manera explicare que es la carta dental, y como es utilizada en la odontología forense ; mediante qué ley se basa y cuál es el fundamento de esta; tratare de irlos introduciendo en este básico concepto para que juntos podamos entender la importancia de la carta dental en la identificación de personas ya sean vivas o muertas .
La historia clínica es un documento médico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (médico, psicólogo, enfermero, kinesiólogo, odontólogo) y el paciente donde se recoge la información necesariapara la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social.
Origen
La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en el centro de atención primaria, o en unconsultorio médico. La historia clínica está incluida dentro del campo de la semiología clínica. (es el cuerpo de conocimientos que se ocupa de la identificación de las diversas manifestaciones patológicas (síntomas y signo) o datos, de cómo buscarlos (semiotecnia), como reunirlos en síndromes y cómo interpretarlos (clínica semiológica o propedéutica). El método de trabajo o procedimientos desarrolladospara la obtención de los datos (fundamentalmente el interrogatorio y el examen físico del paciente) se conoce como método clínico. Es el arte y ciencia del diagnóstico.)
El registro de la historia clínica construye un documento principal en un sistema de información hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además constituye el registro completo de la atenciónprestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.
La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son:
La anamnesis es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad) ode alteraciones de la conciencia del propio paciente.
Exploración física o examen físico: a través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente deben registrarse: peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.
Exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizadas en el paciente;Diagnósticos presuntivos: basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad; juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir eltratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad;
Tratamiento instaurado. Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son:
Datos subjetivos proporcionados por el paciente.
Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias.
Diagnóstico.
Pronóstico.
Tratamiento.
Con el transcurso del tiempo, los datossurgidos de la enfermedad del paciente ayudan a comprender la variación de la historia natural de la enfermedad.
Descripción
Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hábitos y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial. También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y...