Historia Clinica Y Examen Mental

HISTORIA CLINICA Y EXAMEN MENTAL
(Registro de la Información General)

1. Identificación Personal:
Nombre completo
Dirección
Edad
Estado civil
SexoOcupación
Nacionalidad
Religión
Teléfono
Nombre de quien lo refiere
Nombre y dirección de su familiar mas cercano.

2. Motivo de Consulta:
En forma brevedescribir la razón de porque el paciente busca ayuda; si la información no es dada por el paciente, debe anotarse quien la dio y la relación que esta persona tiene con él. Estainformación debe anotarse, de preferencia, con las propias palabras del informante. No olvidar que pueden haber más de un motivo de consulta, anotarlos todos.

3. Historia del problema actual:Se refiere a la “crisis” o “episodio actual”, es la razón por la que el paciente busca ayuda, se debe anotar:
a) fecha de inicio y duración, es decir, la cronología de los eventos desdeel aparecimiento de los síntomas de “esta crisis”, hasta la fecha. Establecer el nivel de funcionamiento anterior y como la crisis interfiere en sufuncionamiento actual (G.A.F.).
b) factores precipitantes de la crisis (estresores).
c) impacto del episodio, tanto en el paciente como en la familia; que actividades el paciente no puedeejecutar y como su familia se adapta a esta limitación (perdida secundaria).Que beneficios hay en atención y afecto, que disculpas para las actividades noplacenteras (ganancias secundarias).

4. Historia clínica o antecedentes (lo que se nos relata)
a) Personales no patológicos:
Se deben anotar todos los antecedentes no patológicosde la persona, como:
- historia pre-natal que incluye el ambiente del hogar en este periodo, la situación familiar, la presencia o ausencia del padre, si fue deseado o no y otros....