HISTORIA CLINICA Y MARCHA DIAGN STICA

HISTORIA CLÍNICA
MARCHA DIAGNÓSTICA
Dra. BETTY AVILA

DATOS GENERALES
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Nombre
Edad
Fecha de nacimiento
Procedencia
Dirección
Estado civil
Escolaridad
Informante
Confiabilidad
Fecha y hora de la historia
historiador

• Expediente
• Sexo

• Teléfono
• Religión

SÍNTOMA PRINCIPAL

Es una breve descripción de la razón principal por la que buscó asistencia el paciente,indicando textualmente y entre comillas.

Es válido acomodar el vocabulario del paciente si este fuese obsceno o poco comprensible.
“Me duele el culantro o
chiquito” ( Dolor rectal o anal)

“Tengo problema con los
compadres” (testículos)

“Me pica el pan” (Prurito en la
vulva)

SÍNTOMA PRINCIPAL “Dolor aplastante en el pecho”

HEA (Historia enfermedad actual)
INICIO

• Cuándo el problema o los síntomasiniciaron: orden cronológico,
circunstancias (ej realizando ejercicio), forma de inicio (súbito o
gradual)

LOCALIZACIÓN

• Exacta localización del dolor (localizado, generalizado, irradiado)

DURACIÓN

• Extensión del problema, si es intermitente (incluir la duración de
cada episodio)

CARACTERÍSTICAS
FACTORES
AGRAVANTES Y
RELACIONADOS

FACTORES DE ALIVIO

• Naturaleza del dolor (punzante,quemante, agudo, sordo,
permanente)

• Alimentos, actividad, movimientos, reposo, náuseas, vómitos,
diarrea, fiebre o escalofríos
• Alimentos, actividad, movimientos, reposo, posición,
medicamentos, terapia alternativa

FACTORES
TEMPORALES

• Frecuencia de los episodios (evento único, intermitente, crónica),
describa una crisis típica, cambios en los síntomas empeoramiento
o mejoría

GRAVEDAD DE LOSSÍNTOMAS

• Escala de 0-10, efecto sobre la calidad de vida, desempeño laboral

HEA
• El paciente refiere 2 horas de evolución de
presentar dolor opresivo, retroesternal, irradiado
a región antecubital de miembro superior
izquierdo, intenso, sin atenuantes y no
relacionado con la postura, acompañándose de
diaforesis y frialdad, sensación de muerte
inminente
• Refiere episodios de dolor torácicoopresivo, los
cuales duraban menos de 15 minutos, se
presentaban posterior al esfuerzo y cedían con el
reposo, desde hace 3 meses, no visito al médico

FUNCIONES ORGÁNICAS GENERALES
• Apetito
• ↑: DM, hipertiroidismo, ansiedad
• ↓(hiporexia): enf aguda infecciosa. depresión
• Sed
• ↑(polidipsia): DM, deshidratación
• Micción
• ↑(poliuria, polaquiuria):DM
• ↓(oliguria o anuria):Deshidratación,insuficiencia renal
• Defecación
• ↑: diarrea, hipertiroidismo
• ↓: estreñimiento, SII, Obstrucción intestinal
• Peso
• ↑: hipotiroidismo, Hiperalimentación, cushing
• ↓: desnutrición, hipertiroidismo, cancer, tuberculosis

ROAS (Revisión por Órganos Aparatos y Sistemas)
• Ayudan a descubrir problemas que el paciente paso por alto,
sobre todo en áreas que no tienen relación con el padecimiento
actual.
•Se expresa por sistemas u órganos
• AFIRMA:
• NIEGA:

ROAS
General:
• Debilidad
• Fatiga
• Fiebre

Piel:

Cabeza:

Ojos:

• Erupciones
• Masas
• Ulceraciones
• Prurito
• Sequedad
• Cambios en el pelo
o las uñas

• Cefalea
• Lesiones o Traumas
Encefalicos
• Mareo
• Vertigo

• Uso de Anteojos o
Lentes de Contacto
• Ultimo Examen de
la Vista
• Dolor
• Enrojecimiento
• Lagrimeo Excesivo
• VisiónDoble
(diplopía)
• Visión Borrosa
• Manchas
• Partículas
• Destellos
• Glaucoma
• Cataratas

Oido:
• Tinnitus (zumbido
de oídos)
• Vertigo
• Dolor
• Infección
• Secreción
• Si hay disminución
de la Capacidad de
Audicion \
• Uso o no de
dispositivos
auxiliares

Nariz y Senos
Paranasales:
• Resfriados
Frecuentes
• Congestión Nasal
• Secreción
• Prurito
• Fiebre del Heno
• Hemorragias
Nasales
•Trastornos
Sinusales

ROAS

OROFARINGE.
• Condiciones de los
Dientes y Encias
• Hemorragia Gingival
• Presencia y Ajuste de
Dentadura
• Ultimo Examen Dental
• Ulceración Lingual
• Faringitis Frecuente
• Ronquera

Cuello:
• Masas
• Glandulas Inflamadas
• Bocio
• Dolor
• Rigidez

Mamas:
• Masas
• Dolor o Molestias
• Secrecion por el Pezón
• Prácticas de
Autoexploración

SISTEMA RESPIRATORIO
• Tos, esputo...