historia clinica y partes

H.C:
HTA: hipertensión arterial.
HTA x HC
Documento legal estricto y cuidadoso JAMAS se debe sacar de la clínica ni dárselo a otras personas.
EPICRISIS:resumen de Hc. (solamente la llena el medico) solamente se le da al pte cuando esta de salida debe ser firmada y sellada por el médico.
Siempre se hace manual osistemática.
ORDENES MÉDICAS:
Medicamentos administrados al pte, ptos o cuidados que también se deben tener con él, en la parte superior se colocan los datos personales.EVOLUCION MÉDICA O EVOLUCION CLINICA:
Se debe hacer diariamente, utilizada por el médico, exámenes de laboratorios y especiales.
HOJA DE ADMISIÓN:
Se abreinmediatamente cuando el pte es ingresado a la institución de salud
HOJA DE REMISION:
Maneja los niveles 1 al 2 al 3 de atención.
Médico internista con especialización.San Vicente nivel 2
Raúl orejuela nivel 1
NOTAS DE ENFERMERIA
Solamente la maneja el personal de enfermería se escribe como se encuentra el pte y cómo pasa elturno.
SIGNOS VITALES
HOJA DE MTOS (todo mto administrado al pte)
GLUCOMETRIA (manejada por enfermería)
HOJA DE INSUMOS O GASTOS (manejada por enfermería)
KARDEX(diligenciada por la enfermera jefe) no está en la HC se llena con base a las ordenes médicas.
FORMULA MÉDICA
SOLICITUD DE EXAMENES DE LABORATORIO.
CONSENTIMIENTOINFORMADO ANESTESICO solo en ptos Qcos.
PROCEDIMIENTO Qco.
NOTA OPERATORIA nombre del pto Qco como se desarrolló la cirugía, paso a paso, etc.
INSTRUMENTACION Qca.CONTROL DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS (LA-LE) mandado la mayoría de veces por el médico o por el personal de enfermería.
SNG sonda nasogástrica