Historia clinica

Universidad Autónoma de Nuevo León

Espacio: pediatria III
Tiempo: 27-mayo-2010
Clínico: Blanca Selene Estrada Resendiz
Registro: 1205903

Historia clinica

Datos personales

Paciente masculino de 5 años de edad, fechas de nacimiento 18-05-2005, lugar de procedencia Monterrey nuevo león, fecha de ingreso 17/005/10, domicilio, San Nicolas, actualmente se encuentra internado en estaunidad por un Dx. Medico de leucemia linfática aguda tipo B

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Paciente con síndrome de down, fue internado a los 3 años por neumonía por 4 días, en julio del 2009 fue Dx. De LLA tipo B por biopsia de medula ósea, por el cual le han dado quimioterapias IV de manera intermitente.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Padre: 45 años, casado, católico, trabajo comoIng, en Cemex, fuma, y bebe alcohol ocasionalmente.
Madre: 40 años, casada, católica, dedicada al hogar, Lic. En derecho, sin hábitos nocivos, aparentemente sana.
Hermano: 18 años , aparentemente sano.
Abuela materna: DM e hipertensión
Abuelo materno: DM e hipertensión
Abuela paterna: falleció a los 65 años, con antecedentes de Ca. De mama y colon.
Abuelo Paterno: falleció a los 81 añospor un paro respiratorio.

MOTIVO DE INGRESO AL HOSPITAL

Tratamiento para la quimioterapia.

PRINCIPIO, EVOLUCIÓN Y ESTADO ACTUAL

Actualmente se encuentra en el área de pediatría internado desde el día 17/05/2010 para recibir el tratamiento de quimioterapia, el cual este tolerando satisfactoriamente

Tratamiento que el niño sigue en la actualidad

purinethol 150 mg tabs c/24
alin8mg IV c/8
zofran IV c/8
aracit 3mg dil 200 fisiologico p/3 hr c/24 x 2 dis
quimioterapi
metrotexate 15000mg IV dil con 1000 fisio p20 hrs dosis unica

examenes de laboratorio

histoquímica en LCR
biometria hematica completa
perfil bioquimico.

Problema Interdisciplinario: ya que el paciente presenta síndrome de down, hay que estarlo vigilando cortantemente, ya quepodría lastimarse

VALORACION DE PATRONES FUNCIONALES

Patrón de Percepción

Padres aparentemente sanos, padre con tabaquismo y alcoholismo ocasional y madre sin antecedentes de hábitos nocivos, ambos son profesionistas, y católicos, presentan un aspecto en lo general normal, ambos se encuentran tranquilos y sin preocupaciones aparentes, además de ser sociables.Nutricional-metabólico-hidratación-tegumentario (piel)

Peso: 15 kg; talla 99 centímetros; perímetros:
Lleva una alimentación con frutas todos los días, pollo dos beses por semana, carne roja una ves por semana, pescado tres veces por semana, lácteos toda la semana, niega alergia a alimentos o intolerancia

Patron 3 circulación-circulatorio
Valoración
La respiración se encuentra en 65 por minuto, no presentasecreciones,
Una frecuencia cardiaca de 95 por minuto, esta se encuentra norma.
Una tensión arterial de 110/70.
Temperatura corporal de 36.5 ºC

Patrón 4 eliminación
Valoración
El paciente defeca una a dos veces al día , esta se presenta de un color café claro, con un olor fétido, no presenta dolor, ni sangrado.
La orina se presenta de 5 a 6 beses, esta es de color marrillo claro, nopresenta ningún tipo de dolor o sangrado.
Presenta una buena peristalsis.
Con un balance de líquidos positivo.

Patrón 5 actividad y ejercicio.
Valoración
El paciente presenta, buenos reflejos.
El paciente hace ejercicio, natación 2 veces por semana
Se presenta con una buena actividad muscular, con una postura correcta, con un nivel de actividad activo..

Patrón 6 sueño y descanso.Valoración.
El paciente duerme 8 horas durante la noche, no se despierta durante la noche.
En el día no duerme, mantiene una vida activa.

Patrón 7 cognitivo perceptivo.
valoración
el paciente presenta un alto nivel de conciencia, sin movimientos anormales, presentando unas pupilas iguales.
El paciente es muy distraído. No presta atención con facilidad.

Patrón 8 auto percepción – auto...