Historia clinica

HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACION:
NOMBRE María Luisa Pérez RomeroEDAD 57ª SEXO Femenino FECHA DE NACIMIENTO 12 Mayo de 1951NACIONALIDAD Mexicano OCUPACION Ama de casa LUGAR DE ORIGEN Guadalupe distrito BravoLUGAR DE RESIDENCIA Guadalupe distrito Bravo años DOMICILIO Av. Juárez # 241TELEFONO No tieneESTADO CIVIL Viuda | RELIGION CatólicaSERVICIO Ortopedia MujeresPISO 1CAMA #4FECHA DE INGRESO 27 de octubre del 2008TIPO DE SANGRE Negada ALERGIA Ninguna ConocidaPERSONA RESPONSABLE Teresa Padilla ( Sobrina)FECHA DE REALIZACION 30 de octubre del 2008Hora 8:33 hr |

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:
Abuelos paternos: Abuelos Finado, desconoce la causaAbuelos maternos: Abuelos Finados, desconoce la causa y las edadesPadres: Padre Finado, porcáncer en “garganta”, alcoholismo (+), tabaquismo (+), desconoce la edad. Madre Finada, por infarto al miocardio, padecía de Diabetes, HTA, tabaquismo (+). Hermanos: Tiene 6 hermanos :El hermano mayor finado a los 70ª por cáncer en el Pulmon, alcoholismo (+), De los 5 hermanos desconoce el estado de salud, no tiene relación con ellos. |

ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
Pacienteoriginario de Guadalupe Distrito Bravo, vive en casa propiedad de la madre, vivienda cuenta con 3 cuarto, 1 baño, construirá de adobe, piso de cemento, y techo de madera, cuenta con todos los servicios (agua, luz, gas), vive sola; No tiene animales; se Baña diario, se cambia la ropa diario, su dieta es mala en calidad, mala cantidad, no realiza las 3 comidas; Tabaquismo (-), Alcoholismo (-), toxicomanías (-); pasatiempo le gusta bailar desde la edad de 13ª ; Escolaridad 6to. De primaria, Esquema de vacunación desconocida; alergias negadas, sufre de depresión desde los 6 años al sufrir una violación, se casa a los 16ª sufriendo maltratos, y un segundo matrimonio donde también fue maltratada psicológicamente, no tiene relación con hijos. |

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Durantela infancia padeció de sarampión, varicela, paperas, edad desconocidas; Padece de diabetes y gastritis que fue diagnosticada a los 35ª, tratándola con metformina; HTA diagnosticada en el primer embarazo hace 34 años tratándola con captopril.El año pasado ingreso al HG por presentar pie diabético, donde le amputaron los 4 y 5 ortejos del pie izquierdo. Fue Operada por cataratas hace 4años.Transfusiones ninguna, intolerancia algún medicamento ninguna conocida.. |

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Inicio de menarca a los 13ª; Ritmo menstrual cada 28 días con una duración de 10 días, muy abundante, dismenorreica; inicio de vida sexual a los 16 años, parejas sexuales 2; gestas 3; partos 1 a los 24ª ; cesáreas 1 por causa de la HTA a los 30ª, abortos 1 a los 3 meses de gestación, ala edad de 35ª ; menopausia a los 49ª , inicio del climaterio a los 35ª presentando bochornos, depresión; Papanicolaos el ultimo se los realizo hace 5ª , mamografía no se realiza la autoexploración si se la realiza sin ningún cambio patológico. |

PADECIMENTO ACTUAL
Paciente de 57ª, ingresa el día 27 de octubre del 2008, a urgencias, en silla de ruedas, consiente, alerta, por presentaruna fractura expuesta en la pierna derecha a nivel de tibia , y el peroné donde se le realizando los exámenes necesarios y administrándole medicamentos.El Padecimiento inicia el día 11 de septiembre del 2008 por sufrir una caída de su propia altura, al ver sido tumbada por un perro, presentando una fractura de la pierna derecha con dolor, inflamación, y con hematomas; también presentoinflamación en la rodilla izquierda con dolor, Trasladándola su hijo a su casa donde durando 15 días, después fue acogida por unos conocido durando 4 semanas sin recibir atención médica, y trasladándose con su sobrina, quien la llevo a un médico particular, y fue referida al hospital general. |

INTERROGATORIO:

SISTEMA GENERAL: | Astenia (+), Adinamia (-), Anorexia (-), Fiebre (-), Perdida...