Historia clinica

HISTORIA CLINICA



















UNIVERSIDAD DEL QUINDIO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA MEDICINA
ARMENIA-QUINDIO
23-11-2010

HISTORIA CLÍNICA

1. DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre: ÁAMR
Cedula: XXXXXXXXXXXX
Edad: 51 años
Sexo: masculino
Ocupación: Vendedor de comida rápida
Dirección: XXXXXXXXXX
Estrato: 2
Escolaridad: 4ºde bachillerato
Afiliación en salud: Cafesalud subsidiado
Estado civil: Soltero
Procedencia: Armenia
Fecha de nacimiento: 30/05/1959
Nacionalidad: Colombiana
Lugar de nacimiento: Armenia Quindío
Numero de cama: 606
Informante: paciente
Confiabilidad: buena
Nombre del hospital: Hospital Universitario San Juan de Dios.
Fecha de ingreso: 16/11/2010
Fecha detoma de datos: 23/11/2010

2. MOTIVO DE CONSULTA: Dolor Torácico

3. ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente con cuadro clínico de aproximadamente 4 horas de evolucion consistente en dolor torácico de inicio súbito, continuo, tipo opresivo, de carácter difuso el cual se presenta en reposo y es de baja intensidad, localizado en región precordial no irradiado a ningún otro sitio, el cual se atenuaba conla inspiración pero no tenia exacerbantes. Concomitantemente el cuadro se acompaña de sensación de angustia y pérdida de la fuerza muscular en ambos miembros superiores. Motivo por el cual consulta en el hospital del sur donde es valorado y se le realiza un electrocardiograma para finalmente ser remitido al Hospital universitario San Juan de Dios el 16 de noviembre del presente año.

4.ANTECEDENTES

* PERSONALES
Patológicos:
Diabetes Meliitus 2, diagnosticada aproximadamente hace un mes.
Hemorroides, diagnosticadas aproximadamente hace un mes.
Quirúrgicos:
Operación de hernia inguinal izquierda a los 12 años.
Cirugía de rodilla izquierda, operación de meniscos y ligamentos cruzados a los 23 años de edad.
Traumáticos: No refiere
Tóxicos alérgicos:
Fumador desde los 20años, de aproximadamente 20 cigarrillos diarios, deja el habito hace 11 años.
Farmacológicos:
Lovastatina, metformina.
Trasfusionales: no refiere
Grupo sanguíneo: O+

* FAMILIARES
Diabetes mellitus en varios miembros de la familia paterna y materna.
Madre: muere por cáncer de cérvix
Padre: No refiere

5. REVISON POR SISTEMAS

Síntomas generales: No refiereescalofríos, fiebre, astenia, adinamia, como tampoco pérdida de peso ni anorexia.

Piel y anexos: No refiere cambios de coloración ni consistencia de la piel, no refiere prurito, no refiere equimosis, no refiere hipertricosis, no refiere edemas.

Cabeza y cuello: No refiere cefalea, masas o tumoraciones, rigidez o dificultad al movimiento como tampoco adenopatías.

Ojos: Refiere visión borrosa querequirió cambio en la formula de las gafas, no refiere ardor ocular, dolor, enrojecimiento, sensación cuerpo extraño, xeroftalmia, secreciones anormales irritación, prurito, fotofobia, secreciones ni edema.

Nariz: Refiere un episodio de epistaxis en poca cantidad el 23 de este mes, no refiere salida de secreciones anormales, prurito, dolor ni obstrucción nasal, como tampoco desviación deltabique nasal.

Oídos: No refiere alteración agudeza auditiva, otalgia, tinitus, secreciones anormales, vértigo como tampoco alteraciones del pabellón auricular.

Boca: Refiere xerostomía, no refiere gingivorragia, no refiere ulceraciones en la lengua u otros sitios de la mucosa oral, no refiere glositis, no refiere perdida del gusto, no refiere disfonía.

Sistema respiratorio: No refieredisnea, no refiere tos ni expectoración, no refiere ruidos respiratorios sobreagregados.

Sistema cardiovascular: No refiere palpitaciones, no refiere lipotimias, no refiere sincope, no refiere dolor precordial, no refiere cianosis, no refiere ortopnea.

Sistema gastrointestinal: Refiere vómitos abundantes durante la trombolisis, no refiere nauseas, no refiere hematemesis, no refiere eructos,...