Historia clinica

HISTORIA CLINICA
Fecha de la entrevista: ____/____/____
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: ________________________________________… Edad: _________ Sexo: ____________
Lugar y fecha denacimiento_________________ ____/____/____Estado civil___________________
Nacionalidad: ________________ Religión: _________________ Escolaridad: __________________
Ocupación Actual:______________________________________ Teléfono: ___________________
Domicilio:____________________________…
Nombre de una persona a la que pueda llamar en caso de ser necesario
Nombre:________________________________________… Teléfono: ________________
Domicilio:____________________________…
Alguien le sugirió que buscara ayuda psicológica (que cree que hace un psicologo):
AREA FAMILIAR:
Nombre de la madre:________________________________________… Vive: Si – No Edad: ____
Escolaridad__________________ Ocupación: ________________________________________…
Nombre del padre:________________________________________… Vive: Si - No Edad: ____
Escolaridad: _________________ Ocupación: ________________________________________…
Referencia de hermanos o hijos que conforman la familia (de mayor amenor)
Nombre Edad Sexo Escolaridad Ocupación… Civil

Información sobre otros familiares que habiten en su casa:
Han existido cambios en su familia por:
Divorcio:_____Abandono:____Muerte:_____Separación…
Antecedentes familiares no patológicos:
Relaciones familiares:
Antecedentes familiares patológicos:
Padecimientos, adicciones, enfermedades, herencias con problemas significativos.
AREAPERSONAL
Descripción Física:
Antecedentes personales no patológicos:
Hábitos higiénicos y alimenticios, fuma, bebe, ingiere drogas, o anticonceptivos.
Antecedentes personales patológicos:Estados de consciencia, salud en relación a su pasado, peso habitual, padecimientos previos, etc...
Percepción del conflicto:
Generalidades Antecedentes clínicos o terapéuticos
Padecimiento actual:...