Historia clinica

Universidad
Propedéutica Practica
Historia Clínica
Sistema nervioso

Maestra:
Dra. Ana Rojas

Alumno:
Omar Elías Justiniani

Grupo:
1 C

Ensenada, B.C. 30 de Noviembre del 2010
HISTORIA CLÍNICA
Fecha: 28/11/10 elaborado por:
E.M. Omar Elias Justiniani
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Paciente masculino de nombreFernando Ruiz Elías González de 17 años de edad y con fecha de nacimiento el 22 de diciembre de 1992 originario de Cananea, Sonora y reside actualmente en la ciudad de Hermosillo Sonora desde hace un año, soltero, de nacionalidad mexicana, estudiante de la carrera Ingeniería Agrónoma, cursa el primer semestre, con domicilio en la Avenida Juárez # 519, colonia independencia, con número de teléfono662-22-13-519. Su tipo sanguíneo es O y el RH positivo, de religión católica es derechohabiente al IMSS.
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Abuelo paterno fallecido ha los 73 años debido a un infarto en el miocardio. Abuelo materno de 75 años de edad vivo padece insuficiencia renal tratado con diálisis cada 4 horas, abuela paterna de 70 años de edad viva con diabetes tipo 2 con 5 años de evolución norefiere tratamiento, abuela materna viva de 71 años de edad con hipertensión controlada no especifico tratamiento.
Padre vivo de 45 años de edad padece diabetes Mellitus tipo 2 controlada con insulina y se le diagnostico migraña con aura hace 12 años, Madre de 44 años de edad viva aparentemente sana, hermana vivade 25 años de edad con migraña con aura diagnosticada desde hace 3 años y hermana vivade 21 años de edad aparentemente sana.
Se desconoce información sobre otros familiares.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
El paciente refiere haber padecido varicela a los 6 años, bronquitis a los 11 años sin complicaciones. Refiere haber padecido algunas infecciones respiratorias a lo largo de su vida, a los 15 años de edad sufrió un esguince en el tobillo derecho debido a una caída duranteun juego de basquetbol, niega haber recibido transfusiones sanguíneas, nunca ha sido sometido a algún tipo de cirugía, el paciente menciono tener cartilla de vacunación completa, ingiere alcohol un día a la semana sin llegar al estado de ebriedad, niega hacer uso de tabaco, no utiliza otro tipo de droga, no tiene tatuajes ni piercings.
ANTECEDENTES ANDROLOGICOS
Su pubarca se presento a los 12años de edad, menciona que la primera eyaculación la tuvo a los 13 años de edad, la higiene de sus genitales es adecuada, el inicio su vida sexual a los 17 años, refiere seguir teniendo vida sexual, usa como método anticonceptivo el condon, menciona que sus relaciones sexuales son bastante satisfactorias, ha tenido solo una pareja sexual y su preferencia sexual es hacia el sexo femenino, menciona queno ha tenido problema alguno con sus testículos.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Vive en : casa de sus padres, cuenta con 3 recamaras, sala, comedor, cocina, 2 baños completos, jardín en la parte de enfrente y patio trasero, tiene loseta en el piso, sus paredes están enjarradas son de concreto construidas con monoblock al igual que su techo, en cada una de las recamaras hay una ventanade gran tamaño que provee de iluminación y ventilación a estas, los baños también tienen ventanas de un tamaño propio para estos, cuenta con puertas de madera en cada una de las habitaciones así como de la entrada de la casa y del patio división entre el comedor y la cocina por una pared con una puerta de madera también dentro de la cocina también tiene una ventana que da hacia el patio en la sala,ay una ventana y esta da hacia el jardín, en la parte exterior de la casa tiene una reja de acero, las ventanas tienen protección de acero por fuera.
En cuanto a su higiene la paciente menciona que se baña 1 o dos veces por día utiliza jabón para su cuerpo y shampoo para su cabello, lava sus dientes 3 veces por día, se cambia de ropa diariamente al igual que su ropa interior, hace referencia...