Historia clinica

Signo Indicio o señal de alguna cosa. Manifestación objetiva o física de una alteración orgánica o enfermedad. En patología, manifestación de una enfermedad perceptible por el observador, que una vez evaluada será un factor de diagnóstico. Convencionalmente se distingue signo, una anomalía objetivable de síntoma, de la anomalía solo percibida por el propio enfermo. || Fenómeno o síntoma objetivoy propio de una enfermedad o estado que el médico reconoce o provoca.

Síntoma Dato subjetivo de enfermedad o situación del paciente. || Cualquier fenómeno anormal funcional o sensitivo, percibido por el enfermo, indicativo de una enfermedad. Convencionalmente, es opuesto a signo, anomalía perceptible por el observador.
Enfermedad Alteración patológica de uno o varios órganos, que da lugar a unconjunto de síntomas característicos.
Diagnostico Juicio médico sobre la naturaleza de la enfermedad o lesión de un paciente basado en la valoración de sus síntomas y signos. || Proceso de selección entre dichas enfermedades.

Patognomónico Se dice de lo que es característico de una enfermedad determinada.

Síndrome Conjunto de signos y síntomas que configuran una enfermedad.

Historia clínicaConjunto de documentación que recoge el relato del paciente sobre su enfermedad, pruebas diagnósticas, opiniones de los médicos, intervenciones terapéuticas realizadas y evolución de un paciente. Contiene elementos objetivos (como los resultados de los análisis y pruebas o la descripción de una intervención quirúrgica), de los que el paciente puede solicitar copia para obtener una segunda opinión(v.), cambiar de médico, etc.

La Historia Clínica |

En la historia clínica se registra la información del paciente. Consta de distintas secciones en las que se deja constancia de los datos obtenidos según de qué se trate.
Secciones que forman parte de la historia clínica.
1. Identificación del paciente.
2. Problema principal o motivo de consulta.
3. Enfermedad actual o anamnesispróxima.
4. Antecedentes.
5. Revisión por sistemas.
No olvidar de comenzar la historia clínica con la fecha, y eventualmente la hora, en que se entrevista y examina al paciente.

1) Identificación del paciente.
En esta parte se identifica al paciente en cuanto a su nombre y edad. Cabe la posibilidad de agregar más información como teléfono de su casa, a quién contactar en caso de necesidad, quéprevisión tiene, o qué actividad desarrolla.
Más adelante, en la sección de Antecedentes, existe una subdivisión de Antecedentes Sociales y Personales, en la que es posible extenderse sobre aspectos que permiten conocer mejor al paciente como persona.
De acuerdo a lo anterior, al momento de comenzar a escribir la historia clínica, se anota:
* Fecha y hora.
* Nombre completo del paciente.
*Edad.
Eventualmente, se agrega:
* Teléfono o dirección.
* A quién avisar en caso de necesidad.
* Previsión.
* Actividad que desempeña.
En pacientes que no son capaces de aportar su historia, conviene señalar la fuente de dónde provino la información (p.ej.: la mamá, algún familiar con el que vive, un testigo).

2) Problema principal o motivo de consulta.
Esta sección es sólo unamención muy corta del motivo por el que consulta el paciente.
Por ejemplo: "El paciente consulta por llevar 5 días con fiebre", "Paciente ingresa al hospital por presentar deposiciones negras".
Esta sección puede ser una ayuda adicional para entender más rápido cuál va a ser el problema principal del que tratará la anamnesis próxima, pero eventualmente podría omitirse.

3) Enfermedad actual o anamnesispróxima.
Esta es la parte más fundamental de la historia clínica. Es en esta sección dónde se precisa la enfermedad que está cursando el paciente al momento de consultar.
Se deben señalar los síntomas y manifestaciones de enfermedad que él o la paciente ha presentado, cómo han evolucionado en el tiempo, y en la práctica, qué ha ocurrido.
Ya se presentó en el capítulo de los síntomas los...