Historia Clinica

Número de expediente: Sin expediente
PROGRAMA DE MEDICINA EN LA COMUNIDAD Fecha: 24 de noviembre de 2010
HISTORIA CLINICA BÁSICAHora: 11 :45 am
IDENTIFICACIÓN
Nombre: Elizabeth González preciado
Edad: 58 años
Sexo: femenino
Ocupación: ama de casa
Domicilio: san Bonifacio #56 Frac. Silos
Teléfono:3315358917
Edo. Civil: casada
Religión: Católica
Escolaridad: secundaria finalizada
Origen: Guadalajara, Jal.
Fecha de Nacimiento: 07 de octubre del 1952
Grupo sanguíneo: A+
Alergias: no presentaninguna alergia
Email: no cuenta con el
Referencia: por recomendación de vecinos
PERFIL DEL PACIENTE:
Paciente de edad no aparente a la cronológica, se muestra confiable durante la entrevista,tranquilo, cooperador, y de regular estado de higiene. El paciente se muestra en sus tres esferas de tiempo, lugar y espacio. Llega acompañado por su sus nietas de 2 y 3 años.

MOTIVO DE CONSULTA:Dolor en garganta, cuadro gripal y chequeo general.
DESCRIPCIÓN DE PADECIMIENTOS ACTUALES:
La paciente refiere que inicio con cuerpo cortado, dolor de garganta y un cuadro gripal de un 5 de evoluciónacompañada de tos productiva de tonalidad verdosa, congestión nasal con flujo nasal abundante de tonalidad verdosa, silbilancias, fiebre no cuantificada .refiere no haber tomado nada.
INTERROGATORIO DEAPARATOS Y SISTEMAS:
1.- Órganos de los sentidos:
Visión: la paciente refiere visión borrosa, refiere miopía ,refiere dolor en los ojos , refiere fotofobia, niega epiforas, niega fosfenos,niega diplopía, niega anopsia, niega astigmatismo, niega blefaritis ,niega hipermetropía, niega Hifemas ,niega daltonismo y niega supresión.
Audición :el paciente refiere acufenos ,refiere hipoacusia,refiere tinitus ,refiere otalgia,niega otorrea y niega otitis.

Olfato: la paciente refiere hiposmia refiere rinorrea ,refiere anosmia , refiere congestión nasal ,refiere sinusitis, niega...