Historia Clinica

HISTORIA CLINICA

HOSPITAL: ES SALUD

SERVICIO: MEDICINA

1. ECTOSCOPIA: Paciente mujer de aproximadamente entre 50 a 60 años de edad, con fascies pálida, en posición de decúbito dorsal activo, presenta vía parenteral en la mano izquierda y en estado no grave.

2. ANAMNESIS: Directa

2.1. FILIACIÓN:

Nombre : RAMIREZ FREITAS, Jilda
Edad : 56 años
Sexo :Femenino
Raza : Mestiza
Ocupación : Ama de casa
Estado civil : Viuda
Grado de instrucción : Superior
Religión : Protestante
Idioma : Castellano
Lugar de nacimiento : Iquitos
Lugar de procedencia : Iquitos
Tiempo en el lugar de procedencia : 56 años
Domicilio : Borja # 279
Persona responsable : Ramos Ramírez, Rodolfo (hijo)
Fecha de ingreso: Lunes, 11 de Agosto del 2008
Fecha de Historia Clínica : Jueves, 14 de Agosto del 2008

2.2) ENFERMEDAD ACTUAL:
a. Signos y Síntomas Principales:
Dolor abdominal tipo cólico en epigastrio e hipocondrio derecho.
Vomito y náuseas
Sensación de alza térmica no cuantificada

b. Tiempo de Enfermedad : 6 días

c. Forma de Inicio : Insidioso

d. Curso de la Enfermedad : Progresivoe. Relato de la Enfermedad:
Pariente refiere que el día 09 de agosto aproximadamente a la 1.00 p.m. después de haber almorzado sudado de pescado, comienza a sentir escalofríos seguido por sensación de alza térmica no cuantificada y dolor corporal, razón por la cual se automedica tomando FEBREX y dos horas después comienza a sentir un dolor abdominal tipo cólico en epigastrio ehipocondrio derecho con irradiación hacia la espalda, el cual no mejoraba con el cambio de posiciones, pero que terminó al poco tiempo.

El 10 de Agosto aproximadamente a las 5.00 p.m. la paciente comenzó a sentir otra vez dolor abdominal tipo cólico en epigastrio e hipocondrio derecho con irradiación hacia la espalda, el cual mejoró cuando comenzaron a frotar dicha zona con mentol, calmando un poco eldolor, el mismo que se mantuvo como un dolor sordo durante el resto del día.

El 11 de Agosto, la paciente tomó de desayuno te con pan y luego acude al Hospital III ESSALUD en donde acudió a una consulta médica, en donde le recetaron GRAVOL y le pidieron que se realizara unos análisis. Ese mismo día a la 1.00 p.m. el paciente refiere que comenzó “retorciéndose” debido al dolor abdominal tipocólico que se presentaba en epigastrio e hipocondrio derecho el mismo que se irradiaba hacia la espalda, además comenzó a presentar sensación de alza térmica no cuantificada y menciona que también vomitó, el mismo que fue precedido por náuseas, logrando expulsar una pequeña cantidad de contenido líquido, de color transparente aproximadamente “medio vaso”, el cual tenía un sabor amargo, motivo porel cual la paciente es trasladada a emergencias a las 5.00 p.m. aproximadamente y luego es hospitalizada ese mismo día las 6.00 p.m. en donde se mantiene hasta la fecha.

f. Tratamiento recibido hasta el momento:
Automedicación
Febrex (paracetamol)
Prescripción Médica:

Gravol
ClNa 9%


g. Causa de la Enfermedad:
Paciente atribuye que siempre ha sufrido de cólicos.

h. ExámenesAuxiliares:

Prueba de Laboratorio: desconoce resultados
Ecografía: desconoce resultados

i. Revisión Anamnésica por Aparatos y Sistemas:

Piel : paciente no señala prurito ni alguna otra molestia a nivel de la piel
Sistema Linfático : paciente no señala sentir la presencia de bultos a nivel cervical, ni inguinal
Aparato Locomotor : paciente no refiere dificultad para movilizarse.Aparato Respiratorio : paciente no refiere disnea ni dolor toráxico, tampoco tuvo episodios de tos productiva o no productiva; ni hemoptisis.
Aparato Cardiovascular : paciente no refiere dolor precordial pero señala sentir palpitaciones más aun cuando se encuentra recostada, las cuales no le producen dificultad para respirar.
Aparato Digestivo : paciente no refiere náuseas pero si un dolor...