Historia Clinica

Universidad Juárez Autónoma de Tabasco
División Académica de Ciencias de la Salud
Propedéutica Médica
Historia Clínica
Dr. Jorge Raúl Balám Basto
Jorge Raúl Suárez López
08/10/2010 17:43
INTERROGATORIO
Ficha de identificación.
Nombre: Isabel Moreno Castillo
Edad: 57
Sexo: Femenino
Fecha de nacimiento: 22/10/53
Lugar de nacimiento: Villahermosa, Tabasco
Residenciaactual: Malecón Leandro Rovirosa Wade # 214
Estado civil: soltera
Profesión: ama de casa
Interrogatorio: directo

Antecedentes heredo familiares:
Abuelos: desconoce muerte
Madre con Diabetes Mellitus 2, muerte a los 87 años por Cáncer cervico-uterino
Padre muerte a los 75 años por tuberculosis
Refiere 9 hermanos:
Hermana muerte a los 53 por Cáncer cervicouterino
Hermana muerta a los 10años de edad causa desconocida
Hermano de 57 años con hipertensión, Diabetes Mellitus tipo 2
Hermana de 64 años con artrosis, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión

Antecedentes ginecológicos:
Menarca a los 9 años, ciclos de 7 días cada 30 días con dismenorrea.
Inicio de vida sexual activa a los 18 años.
Menopausia a los 52 años; tuvo 1 hijo a los 19 años, parto natural, pesó 3.700 kg. alnacer, alimentación con seno materno. No se ha efectuado análisis ginecológicos en los últimos años.

Antecedentes personales no patológicos:
Casa propia, piso y techo de cemento, cuenta con todos los servicios; vive sola.
Hábitos higiénicos: se baña 2 veces al día, cambio de ropa diario, cepillado de dientes mínimo tres veces al día, limpieza del hogar casi a diario.
Hábitos dietéticos:come 3 veces al día, su dieta consiste en frijoles, arroz, leche, pan, huevo, pollo, café, jugo matutino de naranja-apio-nopal.
No realiza ninguna actividad de ejercicio
Toxicomanías: consume 1-2 vasos en reuniones familiares, no fumador.
Inmunización completa y no alérgica a medicamentos.

Antecedentes personales patológicos:
Niega intervenciones quirúrgicas, traumatismos, alergia,transfusiones, intoxicaciones, negados. Padece hipermetropía, y posible Glaucoma. Diabetes Mellitus con evolución de 7 años, hipertensión desde hace 10 años.

Padecimiento actual:
Paciente de 57 años que acude a consulta el día 8 de octubre del 2010 por una lesión de aproximadamente 5 centímetro en pie derecho, que no cicatriza desde hace aproximadamente un mes, causada por un golpe y una secreción depus en pequeña cantidad, que tiene un aspecto amarillento, además refiere tener comezón y mal olor, aspecto de piel reseca e hinchazón en ambas extremidades inferiores; niega dolor en lesión. Refiere polidipsia, poliuria, mareo y cefalea. En su último examen médico aproximadamente dos meses, refiere valores altos de glucosa y T.A., ha mantenido su peso.

Interrogatorio por aparatos ysistemas:
General: niega cefaleas frecuentes o inhabituales, mareos, refiere poliuria, polaquiuria, polidipsia y adinamia
OJOS: Refiere visión borrosa, niega diplopía, fosfenos, fotofobia, dolor, alteraciones recientes de la visión.
OIDO: Refiere disminución de la audición, niega dolor, niega secreciones, niega vértigos.
NARIZ: niega resfriados frecuentes, niega obstrucción nasal, niega epistaxis,niega dolor sinusal, sin embargo refiere rinorrea serosa liquida que es producida durante sus periodos de consumo de alcohol.

SISTEMA RESPIRATORIO:
Presenta tos crónica, niega cianosis, sibilancias, tos expectoración y hemoptisis., niega infecciones de las vías respiratorias
TORAX Y PULMONES: refiere disnea de medianos esfuerzos, presenta tos crónica niega cianosis.
SISTEMA CIRCULATORIO:Refiere dolor precordial que se irradia hacia el brazo izquierdo, niega palpitaciones, refiere disnea niega ortopnea, edema, claudicación, hipertensión, infarto de miocardio previo, estimación de la tolerancia al ejercicio físico (caminar) 2 minutos. No se han presentado lipotimias.
APARATO DIGESTIVO
General: Niega Mareo, Vómitos y Diarrea, pirosis, refiere constipación en las mañanas.
BOCA:...