Historia clinica
Páginas: 6 (1419 palabras)
Publicado: 4 de abril de 2010
HISTORIA CLINICA
INTERROGATORIO
FICHA DE IDENTIFICACIÓN (FI)
Nombre y apellidos: Mendieta Ñanez Maximo
Sexo: Masculino
Edad: 62 años
Fecha de nacimiento: 26 de febrero de 1948
Estado civil: Casado
Domicilio: Col. Aquiles Cerdán, Calle Emiliano Zapata #2, Yecapixtla Morelos.
Ocupación: chofer
Fecha de estudio: 15 de febrero del 2010.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES (AHF)
Refiere padrealcohólico finado hace 5 años por cirrosis hepática. Hermano diabético desconoce los años de evolución, hermana con diabetes finada hace dos años. Hijo con problemas cardiacos que requirió cirugía de corazón hace un año en el hospital siglo XXI.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS (APNP)
Tabaquismo y toxicomanías negados, ingesta de alcohol ocasionalmente, solo en fiestas tomando de preferenciatequila solo desde hace 45 años. Mantiene medidas higiénicas y aseo personal (lavado de manos, baño diario, cambio de ropa y cepillado de dientes tres veces al día). Obra dos veces al día, Destinan 1 habitaciones para dormir, habitan 2 personas, cuenta con todos los servicios (agua, electricidad, gas, drenaje). Refiere 3 comidas al día: lo que más consume es carne de pollo, seguida de la de res, ymuy poco carne de cerdo, frutas y verduras de manera regular, frijoles diarios, huevo y tortillas diario, leche solo en las mañanas, consumo de refresco una vez a la semana por su problema de DM. Actualmente no realiza ninguna actividad de ejercicio. Cuenta con el cuadro de inmunizaciones completo, el grado de estudios con el que cuenta es el 1 año de primaria, sabe leer y escribir. No alérgicoa medicamentos hasta el momento.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS (APP)
No presenta enfermedades congénitas (malformaciones), varicela a los 16 años. Refiere haber presentado hace 3 años un cuadro infeccioso diarreico pauta desencadenante de su actual enfermedad. Intervenciones quirúrgicas y traumatismos negados, NO ALERGIAS, transfusiones, intoxicaciones, negados. Diagnosticado diabéticotipo II hace tres años, y diagnostico hipertenso hace tres meses.
PADECIMIENTO ACTUAL (PA)
Comenzó hace tres meses con dolor punzante en zona occipital de turno matutino y vespertino, que aumentaba al realizar actividades de esfuerzo, refiere que se debían a enojos previos, dolor ocular bilateral que se acompañaba de derrames oculares bilaterales. Presencia de acufenos en ambos oídos que persistíatodo el día. Actualmente el dolor de cabeza en la zona occipital ha disminuido hasta casi desaparecer, los problemas de dolor ocular y derrame de ojos han desaparecido en su totalidad, los acufenos actualmente no los presenta.
También presenta dolor en articulación de rodillas desde hace unos 5 años, de predominio al finalizar el día, el dolor es tipo punzante que no incapacita pero si molestaal paciente.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS (IPAyS)
GENERALES
Sin pérdida de peso, fatiga, anorexia, astenia o adinamia, no ha presentado fiebre, epistaxis o presencia de petequias, sin cambio de coloración de tegumentos.
ORGANOS DE LOS SENTIDOS
Agudeza visual disminuía por presencia de presbicia, audición sin alteraciones, sin problemas orales, gustativa y esofágica.CARDIOVASCULAR
Solo cefalea tipo punzante en zona occipital, con presencia de acufenos todo el día, no dolor precordial, ni palpitaciones.
RESPIRATORIO
No presencia de tos, ni disnea, no dolor torácico, no hemoptisis, no cianosis, no vómica y sin alteraciones de la voz.
GASTROINTESTINAL
No presenta malestares orales, deglución normal; negados reflujo, regurgitación, pirosis y dolor abdominal; nausea,vómitos, distensión abdominal, flatulencias, diarrea, constipación negados, defeca sin dolor, excremento color café claro, suaves, cilíndricos, olor no fétido, sin elementos como restos de alimentos o moco.
MUSCULO ESQUELETICO
Dolor en articulaciones de la rodilla, de predominio al final del día, el dolor es tipo punzante, que no incapacita pero si molesta al paciente
NEUROLOGICO
Orientado en...
INTERROGATORIO
FICHA DE IDENTIFICACIÓN (FI)
Nombre y apellidos: Mendieta Ñanez Maximo
Sexo: Masculino
Edad: 62 años
Fecha de nacimiento: 26 de febrero de 1948
Estado civil: Casado
Domicilio: Col. Aquiles Cerdán, Calle Emiliano Zapata #2, Yecapixtla Morelos.
Ocupación: chofer
Fecha de estudio: 15 de febrero del 2010.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES (AHF)
Refiere padrealcohólico finado hace 5 años por cirrosis hepática. Hermano diabético desconoce los años de evolución, hermana con diabetes finada hace dos años. Hijo con problemas cardiacos que requirió cirugía de corazón hace un año en el hospital siglo XXI.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS (APNP)
Tabaquismo y toxicomanías negados, ingesta de alcohol ocasionalmente, solo en fiestas tomando de preferenciatequila solo desde hace 45 años. Mantiene medidas higiénicas y aseo personal (lavado de manos, baño diario, cambio de ropa y cepillado de dientes tres veces al día). Obra dos veces al día, Destinan 1 habitaciones para dormir, habitan 2 personas, cuenta con todos los servicios (agua, electricidad, gas, drenaje). Refiere 3 comidas al día: lo que más consume es carne de pollo, seguida de la de res, ymuy poco carne de cerdo, frutas y verduras de manera regular, frijoles diarios, huevo y tortillas diario, leche solo en las mañanas, consumo de refresco una vez a la semana por su problema de DM. Actualmente no realiza ninguna actividad de ejercicio. Cuenta con el cuadro de inmunizaciones completo, el grado de estudios con el que cuenta es el 1 año de primaria, sabe leer y escribir. No alérgicoa medicamentos hasta el momento.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS (APP)
No presenta enfermedades congénitas (malformaciones), varicela a los 16 años. Refiere haber presentado hace 3 años un cuadro infeccioso diarreico pauta desencadenante de su actual enfermedad. Intervenciones quirúrgicas y traumatismos negados, NO ALERGIAS, transfusiones, intoxicaciones, negados. Diagnosticado diabéticotipo II hace tres años, y diagnostico hipertenso hace tres meses.
PADECIMIENTO ACTUAL (PA)
Comenzó hace tres meses con dolor punzante en zona occipital de turno matutino y vespertino, que aumentaba al realizar actividades de esfuerzo, refiere que se debían a enojos previos, dolor ocular bilateral que se acompañaba de derrames oculares bilaterales. Presencia de acufenos en ambos oídos que persistíatodo el día. Actualmente el dolor de cabeza en la zona occipital ha disminuido hasta casi desaparecer, los problemas de dolor ocular y derrame de ojos han desaparecido en su totalidad, los acufenos actualmente no los presenta.
También presenta dolor en articulación de rodillas desde hace unos 5 años, de predominio al finalizar el día, el dolor es tipo punzante que no incapacita pero si molestaal paciente.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS (IPAyS)
GENERALES
Sin pérdida de peso, fatiga, anorexia, astenia o adinamia, no ha presentado fiebre, epistaxis o presencia de petequias, sin cambio de coloración de tegumentos.
ORGANOS DE LOS SENTIDOS
Agudeza visual disminuía por presencia de presbicia, audición sin alteraciones, sin problemas orales, gustativa y esofágica.CARDIOVASCULAR
Solo cefalea tipo punzante en zona occipital, con presencia de acufenos todo el día, no dolor precordial, ni palpitaciones.
RESPIRATORIO
No presencia de tos, ni disnea, no dolor torácico, no hemoptisis, no cianosis, no vómica y sin alteraciones de la voz.
GASTROINTESTINAL
No presenta malestares orales, deglución normal; negados reflujo, regurgitación, pirosis y dolor abdominal; nausea,vómitos, distensión abdominal, flatulencias, diarrea, constipación negados, defeca sin dolor, excremento color café claro, suaves, cilíndricos, olor no fétido, sin elementos como restos de alimentos o moco.
MUSCULO ESQUELETICO
Dolor en articulaciones de la rodilla, de predominio al final del día, el dolor es tipo punzante, que no incapacita pero si molesta al paciente
NEUROLOGICO
Orientado en...
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