Historia clinica

La asistencia a los pacientes tanto hospitalizados como
ambulatorios genera una serie de información médica
y administrativa sobre los mismos. Dicha información
se registra en varios documentos,siendo el
conjunto de estos documentos lo que constituye la historia
clínica.
La historia clínica debe ser única, integrada y acumulativa
para cada paciente en el hospital, debiendo
existir unsistema eficaz de recuperación de la información
clínica.
La principal función de la historia clínica es la asistencial
ya que permite la atención continuada a los pacientes
por equipos distintos.Otras funciones son: la
docencia, el permitir la realización de estudios de investigación
y epidemiología, la evaluación de la calidad asistencial,
la planificación y gestión sanitaria y suutilización
en casos legales en aquellas situaciones jurídicas en
que se requiera.
Para cumplir estas funciones la historia clínica debe
ser realizada con rigurosidad, relatando todos los detallesnecesarios y suficientes que justifiquen el diagnóstico y
el tratamiento y con letra legible.
La historia clínica debe tener un formato unificado,
tiene que haber una ordenación de los documentos
y a serposible, una unificación en el tipo
de historia a realizar (narrativa, orientada por problemas,
etc.).
CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
En la mayoría de hospitales, la conservación
de lahistoria clínica es responsabilidad del departamento
de Documentación Médica quién se responsabiliza
de su custodia, de dictar normas sobre
el contenido y forma de realizar la historia, así
como deestablecer las normas para el acceso de
los profesionales sanitarios a dicha información.
En la mayoría de hospitales la conservación de las
historias clínicas se realiza mediante un archivo
centralpara todo el hospital. El departamento de
Documentación Médica debe establecer asimismo
sistemas de recuperación de la información eficientes
mediante sistemas eficaces de localización
de las...