Historia clinica

HISTORIA CLINICA COMPLETA ADULTO FICHA DE IDENTIFICACIÓN • Nombre completo Edad Sexo estado civil religión fecha nacimiento domicilio hospital: servicio. Cama fecha y hora del historial interrogatorio directo o indirecto persona responsable (nombre completo y especificar parentesco: amigo, vecino, hermano, padre, madre, tío, etc.) nombre quien la elabora

• •
• • • • • • • • •

•
•ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES (Redactado)

• • • • • • •

madre: edad, estado de salud, si esta viva o finada y causa de esta ultima o enfermedad que padece. padre: igual que el anterior. Hermanos: numero, vivos, sanos, enfermos, muertos, causa de esta ultima tíos directos edad, estado de salud, maternos y paternos, finados su causa abuelos maternos, edad, estado de salud, si están vivos o finadosy causa de esta ultima. abuelos paternos, edad, estado de salud, si están vivos o finados y causa de esta ultima otros: hijos, bisabuelos, tíos abuelos con enfermedades hereditarias.

Las siguientes enfermedades se les indico que debían preguntar en cada uno de los familiares. Y al final del interrogatorio anotar cuales fueron negadas. Se las dividí en tres grupos para que las recordaran siendolas mas frecuentes.

Hereditarias

1.
2. 3. 4. 5. 6.

Hipertensión arterial sistémica. Diabetes mellitus. Hipercolesterolemia Enfermedad vascular cerebral Enfermedad tiroidea Obesidad. Enfermedades colágena (artritis reumatoide, lupus eritematoso) Cáncer Asma y/o alergias Enfermedades mentales. (suicidio,

Familiares Toxicomanías 1. alcoholismo 2. drogadicción 3. tabaquismoInfecciosas 12. 13. 14. Hepatitis Sida Tuberculosis.

7.
8. 9. 10.

11.

esquizofrenia, etc.) Convulsiones.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS (Redactado)

• • • • • • •

Origen, residencia (lugar y tiempo) y viajes recientes. Escolaridad, ocupación (tiempo laborar, riesgos de trabajo, tipo de empleo), religión. Habitación: tipo, material, zona localización (urbana, suburbana, rural),numero de cuartos, iluminación artificial o natural y ventilación numero de ventanas por cuarto, cocina dentro o fuera del cuarto, baño (letrina, fosa séptica o pozo negro), distancia de este ultimo de la casa, recolección de basura, fauna y flora dentro y fuera de la casa, plagas. higiene, baño, cambio de ropa interior, cepillado dental. Alimentación: ingestión diaria habitual de alimentos (numerode comidas al dia, raciones diarias) y complementos o restricciones dietéticas y consumo de café, té u otras bebidas con cafeína (raciones al día, numero de comidas al día). Comida chatarra). Actividades recreativas y ejercicio (frecuencia y tipo); medidas de seguridad (uso del cinturón de seguridad, casco para ciclismo, bloqueador solar, detectores de humo y otros instrumentos vinculados conriesgos específicos); practicas alternativas de atención a la salud y dinámica familiar. Inmunizaciones infancia, adulto, anciano, embarazada.

Delinean la personalidad e intereses del paciente, sus fuentes de apoyo, forma de enfrentar problemas, fortalezas y debilidades. Causas de estrés (recientes y antiguas) experiencias relevantes en su vida (servicio militar, antecedentes laborales, situaciónfinanciera, y jubilación. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS. (Redactado) Se les dividió en dos grupos y estos en subgrupos: (preguntar en caso de haberlas presentado, edad de presentación, complicaciones, amerito o no hospitalización.) Infancia Exantemáticas: Varicela rubéola exantema súbito sarampión. obesidad, desnutrición asma y/o alergias enfermedad tiroidea artritis reumatoide juvenil cefaleadiabetes mellitus Juvenil cáncer / leucemia / linfoma. Malformaciones congénitas Cardiopatías. Cabeza ( conjuntivitis, IRAS (resfriado común, otitis, sinusitis, rinofaringitis, amigdalitis (presentaciones por ano) Cuello (laringitis, parotiditis) Tórax (tos ferina, neumonías y tuberculosis (TNT) Abdomen (diarrea, hepatitis) Genitourinarios. SIDA. Fracturas, traumatismos craneoencefálicos,...