Historia clinica

UNIVERSIDAD DE MONTEMORELOS
CARRERA DE MEDICINA
HISTORIA CLÍNICA GENERAL

Fecha: 15/03/11 Hora: 08:20 p.m.

FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: I. de la C. V. Edad: 25 Sexo: masculino
Dirección: Col. Zambrano. Calles las flores #310 Teléfono en caso de urgencia: 8261034690
Lugar de nacimiento: Villahermosa, Tabasco Fecha de nacimiento: 21 de junio de 1985

Estadocivil: casado Religión: Adventista Raza: Blanca
Ocupación actual: Estudiante y trabaja de en recepcionista en oftalmología. Ocupación previa: estudiante y trabaja de recepcionista en oftalmología. Interrogatorio: Directo

Nombre de quien elaboró la historia: Sergio Alonso Reyes Madrigal

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
La paciente toma 2 baños diario. Su aseo bucodental al levantarsey después de cada comida
Se cambia de ropas 2 veces al día.
Condiciones de vivienda: Habita en casa urbana propia que cuenta con los servicios de agua y luz, con piso, paredes y techo de concreto que cuenta con 2 cuartos, sala, comedor, cocina y un baño.
Antecedentes Ginecobstetricia: menarca, ritmo x , vida sexual, pareja sexual, gesta, para, abortos, cesáreas. Fecha de última regla. Fechade último Papanicolaou. Fecha de última mastografía. Control de planificación familiar: . Menopausia

Alcoholismo: afirmado el paciente refiere haber tomado a los 18 años, tipo de alcohol cerveza cada fin de semana, por 2 años actualmente no toma. Tabaquismo: afirmado el paciente refiere 2 años comenzando a los 19, cigarrillos con filtro malvoro, camel. 1 cajetilla por semana. Actualmenteno fuma.
Escolaridad: universitario Mascotas: no
Toxicomanías: Negado el paciente refiere nunca haber consumido ningún tipos de drogas. Horas de sueño: 5 a 6 horas
Uresis: 4 veces al día Evacuaciones: 2 a 3 veces
Dieta: omnívoro dieta ricas en carnes rojas 2 veces a la semana, frutas 2 frutas por día y verduras 2 a 3 por día. Peso: 92 kg
Ejercicio: pesa y caminata Situación socioeconómica:Media
Inmunizaciones: Cartilla completa Grupo y Rh: O+

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.
Abuelos paternos:
Abuelo; finito murió por EPOC
Abuela; vive, diabetes tipo II, hipertensión arterial, osteoporosis, cáncer cervicouterino. Abuelos maternos:
Abuelo; finito murió por infarto al miocardio
Abuela; finito, murió por cáncer estomacal.
Padre:
Vive sin antecedentes heredofamiliaresMadre: vive. Con colesterol y triglicéridos, hipotensión arterial.
Tíos: 1 tía asmática y padece triglicéridos, Hermanos: 1 alérgico al pelo de animal.
Hijos: 1 bronquiolitis Otros: Desconoce.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Congénitos: triglicéridos Infancia: gripe recurrente.
Quirúrgicos: afirmado cirugía por fractura de clavícula. Hace 8 años Traumáticos: afirmado fractura de clavícula.Hace 8 años
Alérgicos: negado
Medicas: Ninguna
Atopías: negado Cardiovasculares: negado
Neurológicos: negado
Pulmonar: negado Cáncer: negado
Endocrino: negado Gastrointestinales: negado
Hospitalizaciones: por cirugía de fractura hace 8 años y por migraña hace 1 mes. Psiquiátricos: Negado
Transfusiones: Negado Infecciones: afirmado infección viral en garganta hace 1 mes.
Vida sexual:activa Venéreas: Negado

Medicamentos: Negado

MOTIVO DE CONSULTA.
Problemas: 1: dolor intenso de cabeza


S: PADECIMIENTO ACTUAL:
Dolor de cabeza de 3 días de evolución, de inicio súbito, de calidad opresiva, cantidad 10 en dolor, dolor en la parte temporal y frontal con irradiación hacia los ojos, se agrava con la luz, se atenúa con acostarse, se acompaña de vomito.Actualmente se encuentra con dolor intenso de cabeza.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
General En buen estado nutricional, como vomito.
1. Nutrición Alimentación de buena calidad, consistente en en productos de origen animal y grasas saturadas, carbohidratos, verdura y frutas.
2. Piel y Tegumentos No presenta erupciones, masas y prurito.
3. Cabeza No hay datos de lesiones...