Historia clinica

HISTORIA CLINICA. REALIZADA POR: LIDIA FLORES CISNEROS
CLINICA BASICA INTEGRAL
DRA. PAREDES

DATOS DE IDENTIFICACION.

Nombre: Maria Florentina López de Torres
Edad: 69 ANOS
Sexo: femenino
Ocupación: ama de casa
Fecha de nacimiento: 3 de Marzo de 1941
Dirección: Calle Panorámica, Colonia Las Mercedes #51.
Escolaridad: ninguna.
Religión:Católica
Raza: mestiza
Nacionalidad: salvadoreña
Fecha de ingreso: 18 de Febrero de 2010
Fecha de historia: 19 de Febrero de 2010 Hora: 11:00 am
Servicio: Neumología

PRESENTE ENFERMEDAD:
Paciente femenina con mas o menos 10 años de evolución de presentar episodios de tos con expectoración hialina que progresa a expectoración purulenta en abundante cantidad a predominio matutino, refiereademás múltiples episodios de congestión nasal con rinorea hialina, también acusa episodios de sibilancias esporádicas que se acompañan de opresión torácica por lo que ha consultado en múltiples ocasiones en Unidades de Salud donde ha sido manejada con terapias respiratorias con salbutamol y solución Salina Normal y además medicamentos cuyo nombre no recuerda pero refiere es un antibiótico.
En estaocasión consulta con historia de 7 días de evolución de notar exacerbación de tos húmeda que se presenta en accesos, no hemetizante que se acompaña con expectoración amarillenta verdosa en abundante cantidad, de consistencia viscosa que posteriormente se trasforma en esputo hemoptitico el cual persiste por 5 días y ha cedido hace 4 días; además 3 días previos a su ingreso inicia fiebre demoderada intensidad, no cuantificada a predominio nocturno con calofríos, diaforesis; adinamia; osteomialgias e hiporexia y un día previo a su ingreso inicia disnea grado II ( de moderados esfuerzos) sin presentarse a una hora especifica del día por lo cual decide consultar.

HISTORIA PERSONAL:
Lugar de nacimiento y residencia actual: Calle panorámica, Colonia las Mercedes # 51 Santiagotexacuangos.
Habito: duerme 7 horas diarias, bebe 2 tazas de café al día, una por la mañana y otra por la tarde desde la infancia, refiere hábitos alimentarios correctos, ya que come tres veces al día, mañana, mediodía y noche; refiere dieta inadecuada, incompleta y desbalanceada; evacuaciones en numero de 1 al día, en las mañanas. Refiere exposición a humo de leña desde la infancia hasta hace 2 años queempezó a cocinar solamente con gas, no etilista, no tabaquista pasiva o activa.

Pesos:
Máximo: 90 libras
Actual: 78 libras
Medio: 85 libras
Refiere perdida de peso de aproximadamente 15 libras en un periodo de 3 semanas.

Hábitos medicamentosos:
Ha utilizado antibióticos cuyos nombres no recuerda y ha sido manejada con terapia respiratoria con salbutamol y solución salina normal enUnidades de Salud.

HISTORIA ECOLOGICA- SOCIAL.
Paciente femenina, casada, madre de 8 hijos con los que manifiesta no tener contacto cercano, refiere tener problemas económicos grandes; refiere que su ocupación siempre ha de ama de casa y hasta hace mas o menos 6 ANOS.
Refiere vivir en casa con paredes de bahareque, techo de lámina y piso de tierra. No cuenta con servicio de alumbrado eléctricopor lo que utilizan candelas y candiles, el agua para el consumo la obtienen de un pozo y el agua de uso domestico lo obtiene de una quebrada, servicio sanitario de fosa, posee cocina de leña y cocina con leña desde la infancia, refiere quemar la basura o enterrarla, niega existencia de fábricas o promontorios de basura cerca de casa.
Como mascotas tiene 1 perro, 1 perico, 5 gallinas y 5 patos.PREVÍA SALUD Y ENFERMEDAD.

Paciente con antecedente de 10 Años aproximadamente de presentar tos con expectoración hialina que progresa a expectoración purulenta en abundante cantidad a predominio de la mañana , refiere además múltiples episodios de congestión nasal con rinorea hialina, también acusa episodios de sibilancias esporádicas que se acompañan de opresión torácica por lo que ha...