Historia clinica

Ficha de identificación

Nombre: Ilaria salome Hernández

Edad: 68 años

Sexo: femenino

Dirección: colonia buenos aires

Nacionalidad: mexicana

Estado civil: casada

Ocupación: ama decasa

Motivo de consulta:

Paciente femenino que llega al servicio de urgencias por presentar dificultad respiratoria.

Antecedentes heredofamiliares

No refiere antecedentes.

Antecedentespersonales patológicos

La paciente no refiere enfermedades propias de la infancia, así como tampoco intervenciones quirúrgicas, refiere ser multigesta (10 partos). Ex fumadora a razón de unacajetilla diaria desde muy joven “no especifica edad”. Deja de fumar hace 6 meses al detectársele tuberculosis.

Antecedentes personales no patológicos.

Paciente femenino de 68 años de edad de nivelsocioeconómico bajo, no cuenta con todos los servicios básicos, únicamente con agua y energía eléctrica; alimentación regular en calidad y cantidad. Vive en compañía de una de sus hijas.Padecimiento actual.

Paciente femenino de 68 años de edad que llega al servicio de urgencias orientada en tiempo y espacio, con una disnea de pequeños esfuerzos acompañada con arritmia cardiaca. Acude encompañía de su hija quien es quien contesta a las preguntas debido a la imposibilidad de la paciente para hablar.

Se refiere que el padecimiento de la paciente fue detectado hace aproximadamente 6meses y que a partir de este tiempo su estado se ha ido deteriorando.

La paciente se muestra caquéxica, cianótica. En el servicio de urgencias se le da oxigeno y se le trata con un medicamentopaliativo rifater.

Exploración física

Signos vitales

Fr. 23xmin T. 36.4°

Aparato respiratorio

Disnea de pequeños esfuerzos, disfonía, taquipnea, tos. En la auscultación se pueden escucharruido de tipo mate en el pulmón izquierdo, pulmón derecho sin alteraciones aparentes. Movimientos de amplexión y amplexación aumentados.

Cardiovascular

Presenta dolor precordial acompañado de...