Historia clinica

LA HISTORIA CLÍNICA


INDICE
-Introducción
-Conservación de la historia clínica.
-Confidencialidad y accesibilidad a la historia clínica.
-Documentos que forman la historia clínica.
-Apartados de la historia clínica y su contenido.
-Modelos de historias clínicas.
-Gestión del archivo en formato de papel.
-Importancia y repercusiones de la historia clínica.
-Características de lahistoria clínica.
-Partes de la historia clínica.

INTRODUCCIÓN
La asistencia a los pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios genera una serie de Información médica y administrativa sobre los mismos. Dicha información se registra en varios documentos, siendo el conjunto de estos documentos lo que constituye la historia
Clínica.
La historia clínica debe ser única, integrada yacumulativa para cada paciente en el hospital, debiendo existir un sistema eficaz de recuperación de la información
Clínica. La principal función de la historia clínica es la asistencial ya que permite la atención continuada a los pacientes por equipos distintos. Otras funciones son: la
docencia, el permitir la realización de estudios de investigación y epidemiología, la evaluación de la calidadasistencial, la planificación y gestión sanitaria y su utilización
en casos legales en aquellas situaciones jurídicas en que se requiera. Para cumplir estas funciones la historia clínica debe ser realizada con rigurosidad, relatando todos los detalles
necesarios y suficientes que justifiquen el diagnóstico y el tratamiento y con letra legible. La historia clínica debe tener un formato unificado, tieneque haber una ordenación de los documentos y a ser posible, una unificación en el tipo de historia a realizar (narrativa, orientada por problemas etc.).

CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

En la mayoría de hospitales, la conservación de la historia clínica es responsabilidad del departamento de Documentación Médica quién se responsabiliza de su custodia, de dictar normas sobre el contenido yforma de realizar la historia, así como de establecer las normas para el acceso de los profesionales sanitarios a dicha información.
En la mayoría de hospitales la conservación de las historias clínicas se realiza mediante un archivo central para todo el hospital. El departamento de Documentación Médica debe establecer asimismo sistemas de recuperación de la información eficientes mediantesistemas eficaces de localización de las historias y sistemas de codificación de la información más relevante: diagnósticos, procedimientos quirúrgicos, etc.

CONFIDENCIALIDAD Y ACCESIBILIDAD A LA HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica con todos sus documentos tiene carácter confidencial. Por lo tanto, todos los profesionales que tienen acceso a dicha información en su actividad diaria, tienen laobligación de mantener la confidencialidad.
En caso de utilización de algunos de los datos de la historia clínica con fines docentes, epidemiológicos, etc., debe hacerse sin revelar ningún dato que pueda identificar al paciente. Normalmente, en la mayoría de hospitales está establecida una normativa de acceso a la documentación clínica para los profesionales que trabajan en el centro. ElFarmacéutico clínico, como cualquier otro profesional sanitario, debe conocer estas normas y actuar de acuerdo a ellas. Cuando sea preciso recoger información o consultar alguna historia clínica que se encuentre en el archivo, se seguirá el procedimiento establecido en el hospital. Cuando se precise acceder a las historias clínicas en las plantas de hospitalización, como parte del trabajo diario delfarmacéutico, normalmente no será necesario realizar ningún trámite especial, pues es algo que normalmente ya se ha acordado entre el Director del Servicio de Farmacia y los facultativos responsables de las salas de hospitalización, cuando el farmacéutico clínico inicia sus actividades de Atención Farmacéutica. Sin embargo como norma, es aconsejable que el farmacéutico clínico cuando inicie su trabajo...