historia clinica

Historia Clínica


Datos Generales

Nombre: No. de Expediente:
Edad: Sexo: Raza: Fecha de ingreso:
Lugar y fecha de nacimiento:
Estado civil: Profesión u oficio:
Ocupación: Religión:
Lugar de Residencia: Tel:
Escolaridad: Fuente de info.: Confiabilidad:
Hospital: Sala: No. de cama:
Fecha yhora de entrevista:
Entrevistador:

Motivo de Consulta

Sintoma principal



Historia de la Enfermedad Actual:
(Cronología, Sitio, Calidad, Cantidad: Intensidad, Frecuencia, #, Vol., Ext/tamaño, Duración, Grado de Deterioro)


















Funciones Orgánicas Generales:
Antes Durante Actualmente
Sed:
Apetito:
MicciónDefecación:
Peso:
Sueño:

Revisión por Órganos, Aparatos y Sistemas

General: Peso habitual( ) Cambio reciente de peso( ) Ropa + holgada o ajustada que antes( ) Debilidad ( ) Fatiga ( ) Fiebre ( ) ____ °C

Piel y Faneras: Ereupciones ( ) Masas ( ) Ulceraciones ( ) Prurito ( ) Sequedad ( ) Cambios de pigmentacion ( ) Color___________ Cianosis ( ) Cambios en el pelo ( ) Alopecia ( ) Equimosis () Petequias ( ) Cicatrices ( ) Alteraciones en las uñas ( )

Cabeza: Trauma ( ) Cefalea ( ) localización______________ Lesiones encefálicas ( )
Mareo ( ) Vertigo ( ) Ectoparasitos ( ) Masas ( )

Ojos: Visión:¬¬¬______ Anteojos o lentes de contacto ( ) ultimo examen_____ Dolor ( )
Enrojecimiento ( ) Lagrimeo excesivo ( ) Visión doble ( ) Visión borrosa ( ) ManchasParticulas ( ) Fosfenos ( ) Escotomas ( ) Fotofobia ( )

Oidos: Audición________ Trauma ( ) Tinnitus ( ) Vértigo ( ) Otalgia ( ) Infección ( ) Otorrea ( ) Uso de auxiliares ( ) Acufenos ( ) Otorragia ( )

Nariz y senos paranasales: Resfriados frecuentes ( ) Congestion nasal ( ) Rinorrea ( ) Prurito ( ) Epistaxis ( ) Trastornos sinusales ( ) Trauma ( )

Boca y garganta: Condición de dientes yencías____________ Gingivorragia ( )
Dentaduras ( ) Ulceración lingual ( ) Boca seca ( ) Faringitis frecuentes ( ) Extracciones ( ) Halitosis ( ) Gingivitis ( )Disfonia ( )Afonia ( ) Caries ( ) Queilitis ( ) Queilosis ( ) Odinofagia ( )

Cuello: Masas ( ) Glandulas inflamadas ( ) Dolor ( ) Rigidez ( ) Torticolis ( )
Fistula ( )

Mamas: Traumas ( ) Masas ( ) Dolor o molestias ( ) Secreciónpor el pezón ( ) Autoexploración ( ) Depresiones ( ) Ginecomastia ( ) Fistulas ( )

Factores respiratorios: Tos ( ) Expectoración ( ) color______________ cantidad _________ Hemptisis ( ) Disnea ( ) Dolor ( ) Vómica ( ) Platipnea ( )

Factores Cardiacos: Edema ( ) localización_______________ Dolor/molestia precordial ( ) irradiación________________________ Palpitaciones ( ) DPN ( ) Disnea () tipo______________________ Ortopnea ( ) Cianosis ( ) Sincope ( )

Factores digestivos: Apetito: ↑ ↓ ↔ Disfagia ( ) Odinofagia ( ) Pirosis ( ) Anorexia ( ) Hiporexia ( ) Nausea ( ) Vómito ( ) Regurgitación ( ) Indigestion ( ) Frecuencia de evacuaciones: /dia Color/heces_________ Tamaño/forma heces_____________ Rectorragia ( ) Melena ( ) Estreñimiento ( ) Diarrea ( ) Dolor abdominal( ) Intolerancia alimentaria a ___________ Eructos excesivos ( ) Flatulencia excesiva ( ) Hematemesis ( ) Tenesmo ( ) Distención abdominal ( ) Acolia ( ) Hipocolia ( )

Factores urinarios: Frecuencia de micción /dia Color ___________ Poliuria ( ) Nicturia ( ) Disuria ( ) Hematuria ( ) Urgencia ( ) Disminución del calibre o fuerza del chorro ( ) poliaquiuria ( ) Goteo ( ) Incontinencia ( )Anuria ( ) Oliguria ( )


Genital masculino: Hernias ( ) Secreción peneana ( ) Ulceras en pene ( ) Dolor en los testiculos ( ) Masas en los testiculos ( ) Preferencia_______________ Interes____________Función _______________, satisfacción sexual ( ) Metodos anticonceptivos( ) Usa condón ( )

Genital femenino: Dismenorrea ( ) Tensión premenstrual ( ) Secreción ( ) Prurito ( ) Ulceras (...