Historia clinica
Fecha: Hora: Servicio: Sala: Cama:
Apellidos: Nombres: Edad: Sexo:
Cedula de Identidad: Edo. Civil: Religión:
Nacionalidad: Fecha y Lugarde Nacimiento:
Procedencia: Dirección Actual:
Teléfono:
Avisar en Caso de Emergencia: Parentesco:
Dirección: Teléfono:
Motivo de Consulta:____________________________________________________________
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Enfermedad Actual: ____________________________________________________________
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