HISTORIA CLINICA

2.2. Historia clínica
I. CASTRO
M. GÁMEZ

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INTRODUCCIÓN

La asistencia a los pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios genera una serie de información médica y administrativa sobre los mismos. Dicha información se registra en varios documentos, siendo el
conjunto de estos documentos lo que constituye la historia clínica.
La historia clínica debe ser única, integrada yacumulativa para cada paciente en el hospital, debiendo
existir un sistema eficaz de recuperación de la información clínica.
La principal función de la historia clínica es la asistencial ya que permite la atención continuada a los pacientes por equipos distintos. Otras funciones son: la
docencia, el permitir la realización de estudios de investigación y epidemiología, la evaluación de la calidadasistencial, la planificación y gestión sanitaria y su utilización en casos legales en aquellas situaciones jurídicas en
que se requiera.
Para cumplir estas funciones la historia clínica debe
ser realizada con rigurosidad, relatando todos los detalles
necesarios y suficientes que justifiquen el diagnóstico y
el tratamiento y con letra legible.

La historia clínica debe tener un formato unificado,tiene que haber una ordenación de los documentos y a ser posible, una unificación en el tipo
de historia a realizar (narrativa, orientada por problemas, etc.).
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CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

En la mayoría de hospitales, la conservación
de la historia clínica es responsabilidad del departamento de Documentación Médica quién se responsabiliza de su custodia, de dictar normas sobre elcontenido y forma de realizar la historia, así
como de establecer las normas para el acceso de
los profesionales sanitarios a dicha información.
En la mayoría de hospitales la conservación de las
historias clínicas se realiza mediante un archivo
central para todo el hospital. El departamento de
Documentación Médica debe establecer asimismo
sistemas de recuperación de la informacióneficientes mediante sistemas eficaces de localización
de las historias y sistemas de codificación de la información más relevante: diagnósticos, procedimientos quirúrgicos, etc.

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FARMACIA HOSPITALARIA

CONFIDENCIALIDAD Y ACCESIBILIDAD
A LA HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica con todos sus documentos tiene
carácter confidencial. Por lo tanto, todos los profesionales que tienen accesoa dicha información en su actividad diaria, tienen la obligación de mantener la confidencialidad. En caso de utilización de algunos de los
datos de la historia clínica con fines docentes, epidemiológicos, etc, debe hacerse sin revelar ningún dato
que pueda identificar al paciente.
Normalmente, en la mayoría de hospitales está establecida una normativa de acceso a la documentación
clínica paralos profesionales que trabajan en el centro. El
farmacéutico clínico, como cualquier otro profesional
sanitario, debe conocer estas normas y actuar de acuerdo a ellas. Cuando sea preciso recoger información o
consultar alguna historia clínica que se encuentre en el archivo, se seguirá el procedimiento establecido en el hospital. Cuando se precise acceder a las historias clínicas
en lasplantas de hospitalización, como parte del trabajo diario del farmacéutico, normalmente no será necesario
realizar ningún trámite especial, pues es algo que normalmente ya se ha acordado entre el Director del Servicio
de Farmacia y los facultativos responsables de las salas de
hospitalización, cuando el farmacéutico clínico inicia
sus actividades de Atención Farmacéutica. Sin embargo
como norma, esaconsejable que el farmacéutico clínico
cuando inicie su trabajo en algún área del hospital, comente previamente con el equipo médico y de enfermería que va a acceder a la documentación clínica del
paciente.
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DOCUMENTOS QUE FORMAN
LA HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica consta de diferentes bloques de
información. Generalmente toda la información que se
genera de un paciente se...