Historia clinica

Ingreso
Anamnesis:
1)Datos filiatorios:
Nombre y apellido/edad/dni/fecha de nac./Nacionalidad/Domicilio/fecha de ingreso/fecha de ingreso a clínica/tel.
2)Motivo de consulta
3)Enfermedadactual
4)Antecedentes de enfermedad actual
5)Antecedentes personales
a)Enfermedades padecidas actuales y pasadas
b)Antecedentes quirúrgicos
c)Antecedentes Traumatológicos
d)Antecedentesgineco-obstétricos
g:/p:/a:/c: (gestas, partos, abortos, cesáreas)
menarca/menopausia/fum(fecha última menstruación)/Mac(método anticonceptivo)/ritmo menstrual/comienzo de actividad sexual
e)Psiquiátricosf)Inmunohemátologico/endócrino/Alergias/Transfusiones/grupo sanguíneo
g)Internaciones previas
h)Medicación
6)Hábitos
Alimentación/apetito/catarsis/diuresis/sueño/tabaquismo/alcohol/drogas/pref.Sexual-protección/actividad física
7) Antecedentes heredofamiliares:
Padre vivo: si/no edad: patologías:
Madre vivo: si/no edad: patologías:
Hermanos nº: patologías:
Hijos nº: patologías:Pareja: patologías:
8)Antecedentes epidemiológicos
Lugar de nacimiento/residencias pasadas/vivienda(material, agua potable, cloaca, sanitario completo)/convive con:/patologias de ellos/mascotas/nivelde escolaridad/servicio militar si-no (xq no?)/Profesión actual y pasada/exposición a tóxicos/contacto con tbc-hiv-chagas-etc/conductas de riesgo para hiv si-no/vacunación/serologias9)Interrogatorio por aparatos
Examen físico (poner hora)
1)Estado actual
Ta/fc/fr/temp. axilar-rectal/sng-vesical/vias central-periféricas/peso actual/peso habitual/talla/imc/ortostatismo/control de diuresis2) Impresión general
Aparenta enfermo (leve-mod-grave)-no enfermo.....(bueno,regular, mal)estado general.
Actitud compuesta (ortopnea/mahometana/trípode..etc)
Facies compuesta (lunallena/hipo-hipertiroideo/acromégalica/MG...etc..)
Marcha compuesta
Decúbito(ventral-dorsal-lateral)pasivo-activo(indiferente/obligado)
Conciencia: lúcido(vigil+orientado)
(contenido: orientación:...