historia clinica

3. Datos de Ingreso• Nombre: Julián Gaete Parada. Cama: 23 Sala: 3• Sexo: Masculino• Edad: 13 años• Fecha de Nacimiento: 18/06/1998• Estado Civil: Soltero• Comuna: Chimbarongo• Previsión: FONASA A• Peso:83 Kg• Mide: 1,70 cm• IMC: 28,7 Sobrepeso• Escolaridad: Cursa 7º año básico Profesión: Estudiante Enseñanza Básica• Vive: Con sus padres Persona más significativa: su madre Marisol• Religión:Católica• Fecha de ingreso: 26/04/2012 Hora de Ingreso: 15:04 hr.• Medio de llegada: Llega al hospital trasladado por su madre• Ingresa: Servicio de Cirugía de la Unidad de Pediatría del Hospital de San Fernando
5. Anamnesis Remota • Motivo de Ingreso: • Paciente ingresa a Hospital de San Fernando • Consciente • Dolor Abdominal, en fosa ilíaca derecha, con signo de Blumberg (+) • Fiebre 38,5ºC •Estreñimiento desde el martes. • Valoración de Enfermería al Ingreso: • Tº: 38,5ºC Febril • PA: 125/51 mmHg Normotenso. • PAM: 76 • FC: 91 ppm Taquicárdico • FR: 18 rpm Eupneíco • Sat O2: 98% con FiO2 Ambiental
6. Anamnesis Próxima• Día Jueves 26 de Abril 2012: Paciente sufre de abdomen agudo, mientras se encontraba en el colegio. Más tarde junto a su madre consultan en el servicio asistencial máscercano de Chimbarongo. donde son derivados al Hospital de San Fernando a las 15: 04 hr ingresa al servicio de urgencia en camilla , tras el examen físico, resultado de toma de muestras y evaluación médica, es sometido a una intervención quirúrgica de apendicectomía a las 17:40 hr, con anestesia raquídea, herida operatoria sellada, apósito seco y vía venosa permeable # 16 con fleboclisis de RingerLactato de 500 cc.• A las 19: 05 hr paciente tranquilo y estable en su evolución general, sin molestias, apósito seco. Tº: 36,8ºC Afebril, FC: 87 ppm Normocárdico, FR: 18 rpm Eupneíco, PA: 126/60 mmHg Normotenso, Saturación de O2: 98%, hemodinámicamente estable.
7. Evoluciones Diarias.• 26/04/2012: Paciente tranquilo, estable en su evolución general, apósito seco, sin molestias, fleboclisis consuero Ringer Lactato. FC: 89x’ PA: 128/64 mmHg Sat O2: 98%. Diuresis (+) Deposiciones (-)• 27/04/2012: Paciente de 13 años afebril, hemodinámicamente estable, refiere escaso dolor a nivel de sitio operatorio con EVA #6, sin náuseas, ni vómitos. Abdomen BDS a nivel de fosa ilíaca derecha. Herida operatoria sana, sin signos de infección. Diuresis (+) Deposiciones (-)• 28/04/2012: Paciente tranquilo,afebril de buen estado en general, refiere haber dormido bien y no sentir dolor intenso sólo pequeña molestia que clasifica con EVA # 3. Presenta apósito limpio y seco en región fosa ilíaca derecha. Se encuentra con régimen cero y reposo relativo, con SGS 1000 cc x día IV. Diuresis (+) Deposiciones (-)• 29/04/2012: Paciente tranquilo, afebril, sin vómitos, hidratado, se alimenta por vía oral,Abdomen Blando Globuloso, sensible zona operatoria, apósito limpio y seco Diuresis (+) Deposiciones (-)
8. Procedimientos al Ingreso.• Se coloca brazalete de identificación completa.• Punción venosa para toma de muestras de laboratorio.• Colocación VVP# 16 en el pliegue brazo derecho se deja con fleboclisis de suero Ringer Lactato de 500 cc• Toma de muestra de orina completa• BH (+)• En urgencia seadministra:• Metronidazol 500 mg EV• Gentamicina 200 mg EV
9. Examen Físico General• Ingresa al Servicio: Camilla• Estado General: Regular• Estado de Conciencia: Alerta• Estado Psíquico: Orientado• Comportamiento: Tranquilo• Lenguaje: Normal• Condiciones Higiénicas: Buenas• Estado Nutricional: Endomófico• Coloración de la Piel: Rosada• Estado de la Piel: Hidratada
10. Examen Físico Segmentario•Cabeza: Normocráneo• Mucosas: Húmedas• Escleras: Limpias• Pupilas: Isocóricas• Fosas Nasales: Permeables• Lengua: Saburral• Dentadura: Completa• Oído: N/E• Cuello: Yugulares Planas.• Tórax: Respiración Eupneíca, forma simétrica.
11. Examen Físico Segmentario• Abdomen: Blando Depresible Globuloso, incisión de McBurney post operación, con apósito limpio y seco.• Extremidades Superiores: VVP # 22...