Historia Clinica



Formato de Historia Clínica de Pre-grado

Ficha de Identificación.

Nombre: LYHP
Registro # 1009352-6

Sexo: Femenino Edad:30 años Cuarto: 211 Sala:5

Ocupación: Ama decasa, Casada

Motivo de Consulta: Dolor abdominal en epigastrio
Antecedentes Personales Patológicos.(Detallará los antecedentes de importancia clínica, así como el tratamiento que recibe para cadasituación comórbida y su duración)

Cardiovasculares: No Pulmonares: No Digestivos: No Diabetes: No
Renales: no Quirúrgicos: Sí Alérgicos: No Transfusiones: No
Medicamentos: ranitidina ydiclofenaco
Especifique:
Menciona que tuvo una cesáreas, hace 13 años
Antecedentes Personales No Patológicos (se anotará aquí lo relacionado a tabaquismo, uso de alcohol, así como diferentesadicciones y su duración, de igual forma se anotarán aquí, de requerirse, los antecedentes sexuales del paciente.)

Alcohol:_Negado
Tabaquismo:__Negado
Drogas: __Negado
Inmunizaciones: _Sí, mencionaque cuenta con su cartilla de vacunación completa
Otros: Niega padecer enfermedades de transmisión sexual, así como tatuajes y perforaciones salvo en las orejas





Antecedentes Familiares:Padre: Vivo Si:__Positivo__ No____
Enfermedades que padece: HTA menciona que se la ha controlado con enalapril
Madre: Viva Si:_Positivo___ No____
Enfermedades que padece:Hipertensión y Diabetes controlada con enalapril (una en la mañana y una en la noche) y matformina 3 veces al dia

Hermanos: ¿Cuántos? __4____ Vivos __Sí___
Enfermedades que padecen:_Negadas todosaparentemente sanos ________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________
Otros:___________________________________________________________...