Historia clinica


























HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:

Nombre: Carlos Gómez Muñoz
Edad: 62 años
Dirección: Querétaro #71. Col progreso Macuiltepec, Xalapa, Ver.
Escolaridad: Primaria
Lugar de Origen: Xalapa, Ver.
Ocupación actual: Desempleado
Grupo sanguíneo:
Sexo: Masculino
Edo. Civil: CasadoTeléfono:
Nacionalidad: Mexicana
Lugar de residencia: Xalapa, Ver.
Ocupación previa: Mecánico
Religión: Católica

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Aparentemente sanos


ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
DM2 de 23 años de evolución en tratamiento con insulina de acción intermedia. Enalapril, 10 mg cada 12 horas para hipertensiónarterial sistémica de 3 años de evolución.


ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
HORAS DE SUEÑO: 8 horas
INMUNIZACIONES: Esquema completo
EJERCICIO: No
ALERGIAS: Negadas
DENTADURAS: No
HÁBITOS:
BAÑO: Diario
DEFECACIÓN: Normal
HIGIENE BUCAL: 2 al día
ALCOHOLISMO: Negado
TABAQUISMO: Negado
HABITACIÓN:
CUARTOS: 2
COCINA: Si
SERVICIOS PÚBLICOS: Sí
MATERIAL DE CONSTRUCCIÓN:material perdurable
PERSONAS QUE HABITAN: 2

ALIMENTACIÓN: adecuada en cantidad y calidad


PADECIMIENTO ACTUAL
Inicio su padecimiento actual 3 días, con fiebre no cuantificada, sin predominio de horario y después notó una lesión al caminar en el quinto dedo de la extremidad inferior derecha así como un cambio en la coloración; evidenciando eritema y post-necrosis motivo por el cual decideacudir al hospital. Actualmente se encunetra a febril y se decide canalizarlo a cirugía.









INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
SÍNTOMAS GENERALES:
Mencinados anteriormente
CARDIO-RESPIRATORIO:
Sin datos patológicos
DIGESTIVO:
Sin datos patológicos
URINARIO:
Sin datos patológicos
GENITAL MASCULINO:
Sin datos patológicos
MUSCULO ESQUELÉTICO:
Sin datospatológicos
VASCULAR PERIFÉRICO:
Mencionados en el padecimiento actual
PIEL Y ANEXOS:
Mencionados en el padecimiento actual
ENDOCRINO:
Sin datos patológicos
SISTEMA NERVIOSO:
Sin datos patológicos
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS:
Sin datos patológicos
ESFERA PSÍQUICA:
Ansiedad generalizada debida al diagnóstico
EXPLORACIÓN FÍSICA
INSPECCIÓN GENERAL:
Edad aparente a la edad cronológicaCABEZA:
Normocéfalo, pupilas isocóricas, normorreflixicas, buena implantación auricular y capilar, narinas permeables, mucosa oral hidratada, orofaringe sin alteraciones clínicas.
CUELLO:
Corto sin datos de insuficiencia yugular. Tráquea central y móvil, no se palpan adenopatías.
TÓRAX:
Normolíneo, buenos movimientos de amplexión y amplexación, murmullo vesicular presente, buena transmisión dela voz. Ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad.
ABDOMEN:
Blando, depresible, no doloroso a la palpación; peristalsis presentes. No se palpan viceromegalias
EXTREMIDADES:
ROT´S presente, fuerza muscular 3/5, lecho de amputación del quinto dedo del miembro inferior derecho, pulsos distales conservados.
GENITAL MASCULINO:
Sin datos patológicos
NEUROLÓGICO:
Pares cranealessin alteraciones clínicas.
PIEL:
Cambio de coloración en extremidad inferior con presencia de edema
Ruidos cardiacos
Rítmicos y de buena intensidad
Electrocardiograma:
Sin alteraciones.

CARÓTIDA
HUMERAL
RADIAL
FEMORAL
POPLÍTEA
PEDÍA
TIBIAL
Pulsos
D

XX

XX

XX

XX

XX

XX

XX
I
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX


BICIPITAL

TRICIPITAL

ROTULIANO

AQUILIANOPLANTAR

ABDOMINAL

CREMASTERIANO
Reflejos
D

XX

XX

XX

XX

XX

XX

XX
I
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX

EXÁMENES DE LABORATORIO
Se solicitan: BHC, SQ. Plaquetas















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Trastorno de los pies de los diabéticos es una complicación crónica de la DM, provocado por la enfermedad de las arterias periféricas que irrigan el pie,...