historia clinica
Páginas: 7 (1576 palabras)
Publicado: 5 de abril de 2013
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NUEVO LEÓN
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
I. FICHA DE IDENTIDAD.
II. MOTIVO DE LA CONSULTA:
“Quiero mejorar la apariencia de mis dientes”
“ Siento sensibilidad en todas las piezas y tengo hinchada la encía”
III. PRINCIPIO, EVOLUCIÓN Y ESTADO ACTUAL DEL PADECIMIENTO
El paciente relata que hace aproximadamente 34 años se golpeó el diente incisivo centralsuperior izquierdo causándole fractura de tercio incisal. No se trato hasta los 16 años de edad. Primero acudió al ortodoncista en 1985, y duro año y medio con el tratamiento. En 1987, se notó que oscureció el incisivo central superior izquierdo, por lo que se realizó la endodoncia, lo cual no disminuyó la zona enrojecida que aparecía al nivel de la encía insertada. Después, se envió a periodonciaen donde se le realizo un curetaje, posteriormente se realizó el poste y la corona de metal porcelana. En el año 2001, se presenta con hipersensibilidad en el área de premolares y molares tanto superiores como inferiores e inflamación de la encía por vestibular del incisivo central superior izquierdo.
IV. ANTECEDENTES MÉDICOS:
Enfermedades propias en la infancia: no presentósarampión, rubéola, escarlatina, tosferina, varicela.
Desde los cinco años edad, perdió un riñón debido a una infección que no pudo ser tratada con medicamentos, y cada dos años se revisa.
No presenta alergias a ningún medicamento, así como tampoco contraindicaciones para el tratamiento dental.
Fractura del sacro en mayo de 2002.
V. ANTECEDENTES SOCIALES
Lleva buenas relaciones con supadre, hermanos, esposa e hijos. No toma, no fuma, ni bebe.
VI. EXÁMEN EXTRAORAL
Cabeza normocéfalo con tendencia a dolicocéfalo, no presenta: seborrea, tumoraciones así como tampoco reblandecimiento, puntos dolorosos, zona de alopecia. La implantación del pelo es androide..
Cuello sin lesiones.
Articulación temporomandibular: al hacer la exploración de la articulación temporomandibulardesvía ligeramente la mandíbula hacia la izquierda. El músculo masetero no presenta hipertrofia ni chasquido.
VII. EXAMEN INTRAORAL
LABIOS
Medianos, simétricos, color rosa pálido, de consistencia firme y textura suave. Frenillo labial superior e inferior bien implantados. Fondo de saco sin alteraciones.
CARRILLOS
Color rosa pálido, consistencia blanda, mucosa oral bien hidratada y conductode Stenon aparentemente permeable.
ISTMO DE LAS FAUCES
Pilares anteriores y posteriores sin inflamación y amígdalas palatinas sin alteraciones.
PALADAR
Bóveda palatina con sus arrugas palatina, paladar duro se observan las estructuras de consistencia firme y de color rosa pálido, paladar blando rosa pálido y sin alteración alguna, se observan foveolas.
LENGUA
Forma, volumen ymovilidad normal, sin alteraciones en el dorso y bodes laterales, papilas gustativas normales.
PISO DE BOCA
Frenillo lingual bien insertado, conducto de Warthon y conducto de desembocadura de glándula sublingual aparentemente permeables y sin alteraciones.
HIGIENE ORAL
Moderada, uso inadecuado del hilo dental.
ENCÍA
Color: En la encía marginal, en general muestra un aspecto rosa, peroenrojecida y aumentada de volumen a nivel del incisivo superior izquierdo.
Forma: delgada.
Consistencia: normal, pero presenta exostosis en vestibular a nivel del canino y segundo premolar superior del lado izquierdo.
Recesión: en primer molar inferior derecho e izquierdo y en segundo premolar inferior izquierdo.
DIENTES
Sensibilidad: a la percusión en central superiorizquierdo en 2º. Molar, 1ª molar y 2ª premolar inferior.
Color: sin lesión, A3.5, A3 anteriores.
Tamaño de la corona clínica
OCLUSIÓN
RC = OC
Línea media maxilar 1 mm hacia la izquierda
Clase I en relación a molares de ambos lados
Clase I en ambos caninos
Sobremordida vertical 6mm (10090)
VIII. IMAGEN ORAL
La mayor preocupación del...
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
I. FICHA DE IDENTIDAD.
II. MOTIVO DE LA CONSULTA:
“Quiero mejorar la apariencia de mis dientes”
“ Siento sensibilidad en todas las piezas y tengo hinchada la encía”
III. PRINCIPIO, EVOLUCIÓN Y ESTADO ACTUAL DEL PADECIMIENTO
El paciente relata que hace aproximadamente 34 años se golpeó el diente incisivo centralsuperior izquierdo causándole fractura de tercio incisal. No se trato hasta los 16 años de edad. Primero acudió al ortodoncista en 1985, y duro año y medio con el tratamiento. En 1987, se notó que oscureció el incisivo central superior izquierdo, por lo que se realizó la endodoncia, lo cual no disminuyó la zona enrojecida que aparecía al nivel de la encía insertada. Después, se envió a periodonciaen donde se le realizo un curetaje, posteriormente se realizó el poste y la corona de metal porcelana. En el año 2001, se presenta con hipersensibilidad en el área de premolares y molares tanto superiores como inferiores e inflamación de la encía por vestibular del incisivo central superior izquierdo.
IV. ANTECEDENTES MÉDICOS:
Enfermedades propias en la infancia: no presentósarampión, rubéola, escarlatina, tosferina, varicela.
Desde los cinco años edad, perdió un riñón debido a una infección que no pudo ser tratada con medicamentos, y cada dos años se revisa.
No presenta alergias a ningún medicamento, así como tampoco contraindicaciones para el tratamiento dental.
Fractura del sacro en mayo de 2002.
V. ANTECEDENTES SOCIALES
Lleva buenas relaciones con supadre, hermanos, esposa e hijos. No toma, no fuma, ni bebe.
VI. EXÁMEN EXTRAORAL
Cabeza normocéfalo con tendencia a dolicocéfalo, no presenta: seborrea, tumoraciones así como tampoco reblandecimiento, puntos dolorosos, zona de alopecia. La implantación del pelo es androide..
Cuello sin lesiones.
Articulación temporomandibular: al hacer la exploración de la articulación temporomandibulardesvía ligeramente la mandíbula hacia la izquierda. El músculo masetero no presenta hipertrofia ni chasquido.
VII. EXAMEN INTRAORAL
LABIOS
Medianos, simétricos, color rosa pálido, de consistencia firme y textura suave. Frenillo labial superior e inferior bien implantados. Fondo de saco sin alteraciones.
CARRILLOS
Color rosa pálido, consistencia blanda, mucosa oral bien hidratada y conductode Stenon aparentemente permeable.
ISTMO DE LAS FAUCES
Pilares anteriores y posteriores sin inflamación y amígdalas palatinas sin alteraciones.
PALADAR
Bóveda palatina con sus arrugas palatina, paladar duro se observan las estructuras de consistencia firme y de color rosa pálido, paladar blando rosa pálido y sin alteración alguna, se observan foveolas.
LENGUA
Forma, volumen ymovilidad normal, sin alteraciones en el dorso y bodes laterales, papilas gustativas normales.
PISO DE BOCA
Frenillo lingual bien insertado, conducto de Warthon y conducto de desembocadura de glándula sublingual aparentemente permeables y sin alteraciones.
HIGIENE ORAL
Moderada, uso inadecuado del hilo dental.
ENCÍA
Color: En la encía marginal, en general muestra un aspecto rosa, peroenrojecida y aumentada de volumen a nivel del incisivo superior izquierdo.
Forma: delgada.
Consistencia: normal, pero presenta exostosis en vestibular a nivel del canino y segundo premolar superior del lado izquierdo.
Recesión: en primer molar inferior derecho e izquierdo y en segundo premolar inferior izquierdo.
DIENTES
Sensibilidad: a la percusión en central superiorizquierdo en 2º. Molar, 1ª molar y 2ª premolar inferior.
Color: sin lesión, A3.5, A3 anteriores.
Tamaño de la corona clínica
OCLUSIÓN
RC = OC
Línea media maxilar 1 mm hacia la izquierda
Clase I en relación a molares de ambos lados
Clase I en ambos caninos
Sobremordida vertical 6mm (10090)
VIII. IMAGEN ORAL
La mayor preocupación del...
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