historia clinica
Páginas: 2 (314 palabras)
Publicado: 10 de abril de 2013
HISTORIA CLINICA
Ficha de identidad:
Nombre XXX
Sexo: masculino
Edad: 37 años.
Motivo de consulta: ataque al estado general, tos con expectoración y erupción cutánea.
AHF:Antecedentes de Diabetes Mellitus, Hipertensión arterial y cardiovasculares negativos así como respiratorios, gastro intestinales, infecciosos negados.
A.P.no.P: Trabajador de campo desde los 16 años hastala actualidad. Fuma una cajetilla diaria desde los 27 años y alcoholismo ocasional hasta la embriaguez, durante los primeros 5 años (hasta los 32 años), los últimos 5 años bebe casi a diario hasta laembriaguez, niega drogadicción.
A.P.P: Niega antecedentes fímicos, lutéicos, transfucionales, quirúrgicos, traumáticos ocasionales debido a las labores del campo.
Principio evolución y estadoactual: Inicia hace 7 semanas al presentar rinorrea, acompañada de mialgias, artralgias, febrícula y cefalea. Acude a centro de salud donde le indican antihistamínicos, y analgésicos, presentandomejoría. 3 días después se agrega tos con expectoración de color verde, fetida, en accesos la cual ahora se acompaña de fiebre vespertina, escalofrios, astenia, adinamia y recurren las mialgias y artralgias,además de presentarse erupción cutánea, con lesiones eritematosas, de aproximadamente 3-4 mm de diámetro, principalmente en brazos y antebrazos, vuelve a acudir al centro de salud donde se le indicaplaca de rayos X de tórax, donde se reporta un infiltrado nodular, en lóbulo basal derecho así como adenopatía hiliar ipsilateral. Se realiza además BAAR en esputo la cual se reporta como negativa yPPD positiva. Se inicia tratamiento con antifimicos, no obteniendose respuesta por lo que se realiza citología de esputo donde se reporta presencia de esférulas de Coccidiodes Imittis, iniciándosetratamiento con Anfotericina B, presentándose mejoría.
Interrogatorio por aparatos y sistemas: lo referido en el PA.
Exploración física: FC 85 x min. TA 120-80, FR 20 x min, temp. 37.3°C, Cabeza...
Ficha de identidad:
Nombre XXX
Sexo: masculino
Edad: 37 años.
Motivo de consulta: ataque al estado general, tos con expectoración y erupción cutánea.
AHF:Antecedentes de Diabetes Mellitus, Hipertensión arterial y cardiovasculares negativos así como respiratorios, gastro intestinales, infecciosos negados.
A.P.no.P: Trabajador de campo desde los 16 años hastala actualidad. Fuma una cajetilla diaria desde los 27 años y alcoholismo ocasional hasta la embriaguez, durante los primeros 5 años (hasta los 32 años), los últimos 5 años bebe casi a diario hasta laembriaguez, niega drogadicción.
A.P.P: Niega antecedentes fímicos, lutéicos, transfucionales, quirúrgicos, traumáticos ocasionales debido a las labores del campo.
Principio evolución y estadoactual: Inicia hace 7 semanas al presentar rinorrea, acompañada de mialgias, artralgias, febrícula y cefalea. Acude a centro de salud donde le indican antihistamínicos, y analgésicos, presentandomejoría. 3 días después se agrega tos con expectoración de color verde, fetida, en accesos la cual ahora se acompaña de fiebre vespertina, escalofrios, astenia, adinamia y recurren las mialgias y artralgias,además de presentarse erupción cutánea, con lesiones eritematosas, de aproximadamente 3-4 mm de diámetro, principalmente en brazos y antebrazos, vuelve a acudir al centro de salud donde se le indicaplaca de rayos X de tórax, donde se reporta un infiltrado nodular, en lóbulo basal derecho así como adenopatía hiliar ipsilateral. Se realiza además BAAR en esputo la cual se reporta como negativa yPPD positiva. Se inicia tratamiento con antifimicos, no obteniendose respuesta por lo que se realiza citología de esputo donde se reporta presencia de esférulas de Coccidiodes Imittis, iniciándosetratamiento con Anfotericina B, presentándose mejoría.
Interrogatorio por aparatos y sistemas: lo referido en el PA.
Exploración física: FC 85 x min. TA 120-80, FR 20 x min, temp. 37.3°C, Cabeza...
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