HISTORIA CLINICA
Páginas: 2 (269 palabras)
Publicado: 14 de abril de 2013
La historia clínica es un documento legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (médico, psicólogo, enfermero, kinesiólogo, odontólogo) y el paciente donde se recogela información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipoasistencial, preventivo y social.
Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sushábitos y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial. También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación. La historia clínica no se limita a ser una narración oexposición de hechos simplemente, sino que incluye en una sección aparte los juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado. El consentimiento informado del paciente,que se origina en el principio de autonomía, es un documento donde el paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y aceptación sobre su situación de salud y/o enfermedad y participaen la toma de decisiones del profesional de la salud.
PARTES DE UNA HISTORIA CLÍNICA:
•IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
•MOTIVO DE LA CONSULTA: (problema principal)
•ANAMNESIS PRÓXIMA:(enfermedad actual)
•ANTECEDENTES:
1-Médicos Quirúrgicos
2- Gineco Obstétricos
3- Hábitos.
4- Medicamentos.
5- Alergias
6- Antecedentes Soc. Pers.
7- Antecedentes Familiares.8- Inmunizaciones.
•5.-BREVE REVISION POR SISTEMAS
•6.-HISTORIA CLINICA ESTOMATOLÓGICA
Decretos de la historia clínica:
Decreto 38/2012, de 13 de marzo, sobre historia clínica yderechos y obligaciones de pacientes y profesionales de la salud en materia de documentación clínica
Ley de la historia clínica:
Ley 26.529 – SALUD PUBLICA. Derechos del Paciente
Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sushábitos y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial. También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación. La historia clínica no se limita a ser una narración oexposición de hechos simplemente, sino que incluye en una sección aparte los juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado. El consentimiento informado del paciente,que se origina en el principio de autonomía, es un documento donde el paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y aceptación sobre su situación de salud y/o enfermedad y participaen la toma de decisiones del profesional de la salud.
PARTES DE UNA HISTORIA CLÍNICA:
•IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
•MOTIVO DE LA CONSULTA: (problema principal)
•ANAMNESIS PRÓXIMA:(enfermedad actual)
•ANTECEDENTES:
1-Médicos Quirúrgicos
2- Gineco Obstétricos
3- Hábitos.
4- Medicamentos.
5- Alergias
6- Antecedentes Soc. Pers.
7- Antecedentes Familiares.8- Inmunizaciones.
•5.-BREVE REVISION POR SISTEMAS
•6.-HISTORIA CLINICA ESTOMATOLÓGICA
Decretos de la historia clínica:
Decreto 38/2012, de 13 de marzo, sobre historia clínica yderechos y obligaciones de pacientes y profesionales de la salud en materia de documentación clínica
Ley de la historia clínica:
Ley 26.529 – SALUD PUBLICA. Derechos del Paciente
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