historia clinica



HISTORÍA CLÍNICA FECHA ______________
ODONTOPEDIATRÍA
1. INFORMACIÓN GENERAL
Nombre del paciente _______________________________________________

Fecha de nacimientoDía ____ Mes ____ Año_____

Lugar de nacimiento _________________

Edad Años____ Meses____
Domicilio ___________________________________________________________________________________________________________________________
Delegación ______________________
Teléfonos ________________________
Casa________________________
Trabajo Padre
________________________
Trabajo Madre
Nombre de la escuela _______________________________________
Nombre del Padre:_______________________________________
Nombre de la madre: _______________________________________
Ocupación de los padres: 1. Obrero 2. Empleado 3.Comerciante 4. Técnico
5. Profesionista 6.Estudiante 7. Hogar 8. Desempleado 10. Otros
Madre

Padre


Edades de los hermanos __________________
Nombre del pediatría o médico familiar_________________________________Télefono_________________
Motivo principal de la consulta: 1. Dolor 2. Revisión 3. Prevención 4. Caries
5. Extracción 6. Maloclusión 7.Traumatismo 8.Otro




2. HISTORIA CLÍNICA MÉDICA
EINTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Gestación
El embarazo fue 1. Normal 2. Alto riesgo 3.Otros ________________________________
¿Tomó algún medicamento? Si No ¿Cuál?___________Motivo____________________
Nacimiento
1. Parto eutócico 2. Parto Distócico 3. Césarea
Etapa neonatal
1. Prematuro 2. A término 3.Pos-término
Peso al nacer: _________ Rango Bajo ≤ 2.5 a 3.5 KgMedio 2.5 a 3.5 Kg
Alto≥ 3.5 Kg Talla _________
Presentó: 1. Hipoxia 2. Dificultad de succión...