historia clinica

HISTORIA CLINICA
DATOS GENERALES

Nombre: Azucena del Carmen Gonzales
Género: femenino
Edad: 58 años
Lugar y fecha de nacimiento: san marcos de colon (Choluteca ) 15 agosto 1955
Raza: mestiza
Religión: cristiana evangélica
Estado civil: soltera
Escolaridad. Analfabeta
Ocupación: ama de casa
Informante: la paciente ayudada por su hijo (Roberto Gonzales)
Credibilidad confiableFecha y hora de elaboración: 13 feb. 2013 5:00 pm
Historiador: Kimberly molina

Motivo de consulta
Tos seca
Síntoma principal
“tos seca “


Historia de la enfermedad actual
Paciente refiere que inicia con tos seca de 15 dias de evolución, de inicio súbito, de predominio nocturno, atenuada con acetaminofen y exacerbada con el frio; que luego progresa a los 8 días a tos productiva, consecreción hialina no cuantificada, sin fetidez.
Concomitante edema en las extremidades inferiores, simétrico, no doloroso, blando, con fóvea positiva, sin cambios inflamatorios, de forma ascendente.
También refiere disnea de pequeños esfuerzos de 4 días de evolución, exacerbada al ejercicio y al hablar, atenuada al reposo (sentada); concomitante ortopnea atenuada con la posición decúbito lateralderecha o izquierda.
Además la paciente fiebre de 4 días de evolución, intermitente, no cuantificada, sin predominio de horario, atenuada levemente con acetaminofen, sin exacerbantes, manifiesta diaforesis al disminuir la fiebre.

FUNCIONES ORGANICAS GENERALES

Antes
Después
Relación
Apetito
3 veces
3 veces
Sin cambios
Sed
1 litro/día
1 litro/día
Sincambios
Micción
5 veces/día
5 veces/día
Sin cambios
Defecación
1 vez/ día
1 vez/ día
Sin cambios
Sueño
7 horas/día
1 hora/día
disminuida


REVISIÒN POR ORGANOS APARATOS Y SISTEMAS
SISTEMA NERVISOSO CENTRAL
Niega mareo, convulsiones, paresia, depresión, labilidad emocional, vértigo, paralisis, parestesia, temblor.
Afirma tensión, tic (en ojo derecho), ansiedad.
CABEZA
Niega traumas,alopecia, ectoparásitos, cefalea, masas.
OJOS
Niega escotomas, uso de lentes, lagrimeo, diplopía, pterigion, infección, dolor, cataratas, glaucoma.
Afirma fosfenos, fotofobia.
OIDOS
Niega otalgia, hipoacusia, vértigo, otorragia, otorrea, acufenos, trauma, otitis.
Afirma tinnitus
BOCA Y GARGANTA
Niega faringitis, odinofagia, gingivitis, lengua llagada, amigdalitis, gingivorragia,halitosis, queilosis, queilitis.
Afirma uso de prótesis, disfonía.
CUELLO
Niega tumoraciones, ingurgitación yugular, fistula, adenopatías, bocio, quiste.
Afirma torticulis, dolor.
RESPIRATORIO
Niega hemoptisis, bronquitis, pleuresía, vómica, asma, tuberculosis.
Afirma tos, disnea, disfonía, neumonía, expectoración, dolor.
CARDIOVASCULAR
Niega dolor precordial, soplos, cianosis, fiebre reumática,hipertensión arterial, hipotensión arterial, colapso, sincope.
Afirma disnea, disnea paroxística nocturna, ortopnea, edema.
MAMAS
Niega traumatismo, dolor, cáncer, ginecomastia, secresion, masa, depresión, mastitis.
DIGESTIVO
Niega anorexia, disfagia, odinofagia, regurgitación, nausea.
Afirma pirosis
GENITOURINARIO
Niega enfermedades de transmisión sexual, polaquiuria, piuria, nicturia,anuria, dolor lumbar, secreciones, prurito, urgencias, masa inguinal, dismenorrea, poliuria, disuria, hematuria, oliguria, incontinencia, trauma, calculo, priapismo, metrorragia, dispareunia.
Afirma amenorrea.
OSTEOMUSCULAR
Niega artralgias, cambios inflamatorios, mialgias, fracturas, lumbalgias, dolor de espalda, alteración del tono y fuerza muscular, calambres, artritis, deformidad articular.HEMATOLOGICO
Niega anemia, transfusiones, hematomas, hemorragia, palidez, fragilidad capilar, cianosis.
Afirma petequias.

LINFATICO
Niega adenopatías, adenomegalias, dolor.
ENDOCRINO
Niega exoftalmos, temblor, intolerancia al frio, obesidad, hirsutismo, nerviosidad, acné, cambio de voz, tetania, polidipsia.
Afirma intolerancia al calor, sudoración.
NEUROPSIQUIATRICO
Niega ausencia,...