Historia Clinica

HISTORIA CLINICA
Interrogatorio Directo

• FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: F N D.
Edad: 36 años.
Género: masculino.
Lugar y fecha de nacimiento: Ciudad Zaragoza Estado de Puebla, 8 de septiembre de 1974. .
Estado civil: separado
Escolaridad: 5° de primaria.
Profesión u ocupación: comerciante ambulante de ropa usada.
Religión: creyente.
Nacionalidad: Mexicana.

Persona responsabledel paciente: Jennifer (vecina).
Fecha y hora de ingreso: lunes 12 de abril.
Fecha y hora de elaboración: viernes 16 de abril 2010.

• ANTECEDENTES
Heredo-familiares: desconoce antecedentes.

Antecedentes personales no patológicos.
Alimentación: realiza 3 comidas al día sin horario establecido.
A la semana consume los siguientes alimentos: pollo (2/7) y no consume otro tipo de carne,fruta (1/7), verduras (3/7), huevo (2-3/7), leguminosas (7/7), leche (2/7), no consume pan ni cereales, tortillas (consume de 6 a 7 piezas de tortilla por cada comida, 21 al día). Casi no bebe agua.

Habitación: vive en casa rentada, ocupando de esta un solo cuarto, en total es habitada por 6 personas (hacinamiento +), la casa cuenta con 2 recámaras de 3x2 m, el material de la vivienda es decemento el techo y piso de loza, hay un baño completo extradomiciliario con agua corriente; cuanta con todos los servicios; hay buena iluminación y ventilación. Zoonosis negativa.

Hábitos higiénicos individuales:
Baño y cambio de ropa cada tercer día; lavado de manos antes de comer, antes y después de ir al baño; lavado de dientes 2 veces al día. Cambio de ropa de cama 1 vez por mes.

Ocupaciónactual y previa:
A los 17 años de edad se desempeño como albañil, en lo cual estuvo trabajando por 10 años. Actualmente es vendedor de ropa usada en un mercado sobre ruedas sin horario especificado desde hace 3 meses.

Uso de tiempo libre: ver televisión y en ocasiones sale a caminar.

Inmunizaciones: esquema de vacunación infantil completo, no ha recibido vacunas recientemente ni suerosbiológicos.

Antecedentes Andrológicos: sin circuncisión, inicio de vida sexual activa a los 17 años, 2 parejas sexuales, heterosexual, poluciones nocturnas normales. Criptorquidia, enfermedades de transmisión sexual, trastornos de la erección o de eyaculación negativos.

Antecedentes personales patológicos:
Diagnostico de Diabetes Mellitus desde hace 11 años con tratamiento a base deglibenclamida 5mg y metformina 500mg cada 8 hrs. Padece síndrome diarreico crónico desde hace 9 años. Fue hospitalizado en julio del año pasado realizándosele amputación del primer ortejo del pie derecho por necrobiosis. Hospitalizaciones previas positivas por DM descontrolada hace un mes. Refiere caída de un primer piso sin lesiones aparentes. Enfermedades exantemáticas, parasitosis, tabaquismo,alcoholismo, trasfusiones, drogadicción y convulsiones interrogados y negativos.

• PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia su padecimiento actual hace 7 días con dolor en hemitórax izquierdo de intensidad 10/10 en la escala EVA de tipo opresivo, sin irradiaciones acompañado de tos intensa, disneizante, no cianosante ni hemetizante, en accesos y sin predominio de horario, de tipo seca al inicio, después presentapoca expectoración blanquecina- amarillenta y sensación de que su pecho roncaba cuando respiraba, niega hemoptoicos. Por Rx de tórax con imagen de foco neumónico por lo que se decide ingreso a pabellón de neumología.
En los días que estuvo hospitalizado se agrego a la sintomatología antes descrita: cefalea frontotemporal de tipo quemante, intensidad 10/10 en la escala de EVA que se irradiaba atoda la cara, nausea y vomito, en tres ocasiones, de color amarillo con presencia de contenido alimentario, astenia, adinamia hasta llegar a la lipotimia en tres ocasiones. 

• INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Respiratorio: lo indicado en padecimiento actual
Digestivo: padece pirosis desde hace 3 años recibiendo tratamiento no especificado sin control total de los síntomas. Sufre...