historia clinica
Páginas: 2 (266 palabras)
Publicado: 22 de abril de 2013
MOTIVO DE CONSULT : ” fiebre y cefalea”
ENFERMEDAD ACTUAL :
Paciente masculino de 34 años, natural y procedente de la localidad de Turmero que consulta por presentar Fiebre y Cefaleaholocraneal de 3 días de evolución que no cede con analgésicos comunes, con presencia de fotofobia, sonofobia, náuseas y vómitos con alteración del estado general y del ritmo del sueño por lo que asisteal CDI en donde le indican paracetamol sin presentar mejoría del dolor, debido a la persistencia de la clínica asiste a este centro en donde posterior a evaluación por adjunto se decide su ingreso.ANTECEDENTES PERSONALES
Niega alergia.
Ocupación Vendedor en una zapatería.
Niega otros antecedentes personales y familiares.
EXPLORACIÓN FÍSICA
TA: 110/80 mmHg FC 120x´ Tª 36ºCsaturación de O2 (aire ambiente): 98%.
Se aprecia alteración del estado general.
Piel: lesión con costra en número de 1 (uno) en región inferior izquierda del labio, normo térmico al tacto.
Cabeza:Pupilas isocóricas, normoreactivas con reflejo consensual normal. Resto de pares craneales normales.
Cuello sin adenopatías periféricas
Cardiorespiratorio : tórax simétrico, expansibilidadconservada, con ruidos respiratorios presentes sin agregados. Ruidos cardíacos rítmicos sin soplos ni galope.
Abdomen: blando y depresible, doloroso a la palpación profunda en fosa ilíaca derecha sinirritación peritoneal, peristaltismo presente.
Vascular: pulsos presentes y simétricos.
Neurológico: Consciente, orientado en tiempo, persona y espacio. Marcha y Equilibrio conservado. Glasgow 15. Leverigidez de nuca.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Leucocitos 11000 xmm3 sgtos: 79.5% linf: 20 %
Hb 13 g/dl Hto 42,7, plaquetas 255000
glucosa 233mg/dl urea 32 creatinina 1,18
Sedimentoorina: normal. RX tórax: sin signos de patología aguda.
TAC craneal: sin lesiones agudas.
LCR : leucocitos 120 (linfocitos 98%), glucosa 120, proteínas 0,93.
Gram, cultivo LCR : negativos....
ENFERMEDAD ACTUAL :
Paciente masculino de 34 años, natural y procedente de la localidad de Turmero que consulta por presentar Fiebre y Cefaleaholocraneal de 3 días de evolución que no cede con analgésicos comunes, con presencia de fotofobia, sonofobia, náuseas y vómitos con alteración del estado general y del ritmo del sueño por lo que asisteal CDI en donde le indican paracetamol sin presentar mejoría del dolor, debido a la persistencia de la clínica asiste a este centro en donde posterior a evaluación por adjunto se decide su ingreso.ANTECEDENTES PERSONALES
Niega alergia.
Ocupación Vendedor en una zapatería.
Niega otros antecedentes personales y familiares.
EXPLORACIÓN FÍSICA
TA: 110/80 mmHg FC 120x´ Tª 36ºCsaturación de O2 (aire ambiente): 98%.
Se aprecia alteración del estado general.
Piel: lesión con costra en número de 1 (uno) en región inferior izquierda del labio, normo térmico al tacto.
Cabeza:Pupilas isocóricas, normoreactivas con reflejo consensual normal. Resto de pares craneales normales.
Cuello sin adenopatías periféricas
Cardiorespiratorio : tórax simétrico, expansibilidadconservada, con ruidos respiratorios presentes sin agregados. Ruidos cardíacos rítmicos sin soplos ni galope.
Abdomen: blando y depresible, doloroso a la palpación profunda en fosa ilíaca derecha sinirritación peritoneal, peristaltismo presente.
Vascular: pulsos presentes y simétricos.
Neurológico: Consciente, orientado en tiempo, persona y espacio. Marcha y Equilibrio conservado. Glasgow 15. Leverigidez de nuca.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Leucocitos 11000 xmm3 sgtos: 79.5% linf: 20 %
Hb 13 g/dl Hto 42,7, plaquetas 255000
glucosa 233mg/dl urea 32 creatinina 1,18
Sedimentoorina: normal. RX tórax: sin signos de patología aguda.
TAC craneal: sin lesiones agudas.
LCR : leucocitos 120 (linfocitos 98%), glucosa 120, proteínas 0,93.
Gram, cultivo LCR : negativos....
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